病历书写基本规范示范病历分析.doc

病历书写基本规范示范病历分析皮肤科门诊记录第十四节皮肤科门诊记录门诊记录(一)姓名仇天柱性别男年龄32岁      门诊号910538初诊记录1991-5-18 全身红色痒性皮疹10天,发热3天。患者于1个月前在当地医院查出肺结核,于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹,曾口服扑尔敏及外涂药膏(药名不详),疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ治疗。5月15日见面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温38℃左右,未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他药物史,亦未接触生漆及致敏物质,过去无类似病史。体检 ℃,面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上、下眼睑为重,眼裂变狭呈线状。躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹,躯干部皮疹融合成片,压之退色,两手背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑,右第1、3、5趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。处理               ×10,          ,×20,-6-7 患者32岁,男性,工厂会计,因全身出现麻疹样红斑10天、发热3天,拟诊药物疹于上月19日入院,发疹前曾用链霉素及利福平。体检:面部呈水肿样红斑,两眼裂缩窄,躯干部呈麻疹样表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38℃。初诊为药物疹,并应用皮质激素治疗后,皮损明显好转,现全身皮疹已完全消退,留有色素沉着斑,激素已停用。肺部两次摄片均提示为炎症,结核菌素试验阴性,痰内找耐酸杆菌3次阴性,肺炎用头孢菌素、鱼腥草治疗有效;肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。足癣、甲癣已用复方酮康唑及50%酚甘油治疗。今日出院,共住院18天。,,。、维生素C1周。。肺部情况请呼吸内科门诊诊治。。江雪梅/陈良兆复诊、随访记录1991-8-8 药物疹,利福平引起,出院2个月,皮疹消退未见复发,色素沉着基本消退。足癣已愈,趾间浸渍及脱屑基本消退,甲癣已明显减轻。右上肺间质性肺炎经呼吸内科门诊治疗,X线检查肺部炎症已吸收。粪常规镜检未见蛔虫卵。、足癣、肺炎、肠蛔虫病已治愈;%酚甘油治疗,门诊复查。汪 涛门诊记录(二)姓名黄远山性别男年龄19岁  门诊号911105初诊记录1991-11-14 全身痒性皮疹1年,加重3个月。去年冬季发现四肢有较多红色皮疹,绿豆大小,略高出皮面,稍痒,以后皮疹逐渐扩大部分融合成片,其上有较多白色鳞屑,并逐渐向躯干发展。冬重夏轻,手、足掌及面部无皮疹。发病以来无发热及关节疼痛。皮疹曾涂药治疗,一度好转。体检 一般情况佳,全身除面、手掌及足跖外,均可见多数散在分布1~2cm大小的