深圳台兴男科医院评审自查表.xls

附件二:深圳台兴男科医院等级评审自查表评审条目隶属工作组牵头科室(统筹)自评结果存在问题改进措施备注(支撑材料等),规划不全完善医院文化建设文件相关资料,包括服务宗旨、院训、(★)C无灾害脆弱性分析资料;各项预案未归总;重点时段如节假日应急工作预案不全,需修订。1、进行灾害脆弱性分析,有资料;2、后勤部、医务部(院感办)护理部、门诊部等部门配合党政办完善编写应急预案成册;3、节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。、护理部、后勤部、、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训、考核资料不全。需要重新修订各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1、后勤部、医务部(院感办)护理部、门诊部等部门完善每年安全知识及应急技能培训及考核计划、记录等。2、党政办牵头修订各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。、护理部、后勤部、;投诉处理程序不规范;制度不健全。1、完善投诉接待室设施,有专用房间,安装摄像头,有录音、录像设备。2、健全修订投诉相关管理制度、流程。3、完善投诉处理接待登记本等资料。、不统一;标识标牌与服务区域功能不完全相符。1、党政办负责全院标识标牌监管,并形成相关制度定期巡查。2、统一规范标识标牌色调、规格、材质。、方案、具体措施等资料不全;科室对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育力度不够。1、制定无烟医院创建计划、方案,有实施具体措施;2、制定禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施(有培训、课件、考核、签到);3、各科室对心脑血管疾病、呼吸系统疾病等开展有戒烟健康教育,做到戒烟有戒烟处方发放,有出院戒烟指导记录。;无《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,院长与各科室/部门的质量与安全指标签订不全。1、理清医院质量与安全管理组织架构,明确质量管理组织的职责;2、完善院领导与部门负责人签订的目标任务及考核记录、院长查房记录、院办公会记录。、医务部、后勤部、护理部、门诊部、药剂科、;人员未更换。1、完善医院质量管理组织架构图,体现院长是第一责任人;2、制红头文件:医院质量与安全管理委员会文件、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗、院感、病案、输血、护理质量管理委员会成立文件;医院各职能管理部门列表及人员名单,各科室质量与安全管理小组名单3、明确各质量管理组织的职责。、医务部、后勤部、护理部、门诊部、药剂科、、《医疗机构执业许可证》正、副本2、、无法律法规培训计划、课程安排及相关资料。(每年至少开展2次法律法规全员培训)。完善培训计划、通知、课件、签到表;培训记录;新员工卫生法律法规培训及考核记录。、医务部、、《医疗机构执业许可证》正、