上消化道出血的外科治疗体会.docx

上消化道出血的外科治疗体会上消化道大出血是指食管、胃、十二指肠、胆道和空肠上段的大出血,其主要临床表现是呕血和便血,为较常见的危重急腹症,往往由于治疗不及时危及病人生命。如果成人一次出血量在800ml以上,即可发生休克,常需紧急处理,如延误诊治常可导致死亡。本文就上消化道大出血的外科治疗,体会如下:1治疗手术时机和手术指征由于各种止血疗法的不断改进,多数上消化道出血的病例,可通过内科治疗达到止血的目的。目前被迫的急诊手术明显下降。先止血后择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序。上消化道大出血时手术时机的掌握甚为重要,如出血凶猛、出血不止或不易制止、危及病人生命者应及早手术。一般经积极的非手术治疗24小时无效,即应主动中转手术,不能等到病人情况逐日恶化、代偿功能低下时,才被迫紧急手术。一般认为有下列指证者应及早采取手术治疗:(1)出血量大,短期内出现休克,经短时间快速输血,血压仍不稳定者,说明出血速度快,应及时手术。(2)经过相当时间的非手术治疗,大量输血,血红蛋白仍不见上升,说明出血不能制止者。(3)出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克者。(4)老年患者及合并其它脏器疾病者,对失血耐受性差,应较早考虑手术。手术探查方法在剖腹探查术中应按顺序全面仔细探查,首先检查常见出血部位胃、十二指肠,胃和十二指肠病变未侵及肌层、浆膜时,表面观察及触诊往往均无特殊发现,应纵形切开胃前壁,进行胃内探查。切开胃壁时要结扎所有的粘膜下血管,以免因胃壁切口出血而影响胃内探查,切口不宜太小,可长达10cm或更长些,以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内未发现明显病变时,可用卵圆钳夹一干净湿纱布球,塞在贲门或幽门,有助于判断是否有食管出血或十二指肠出血。找不到出血原因时,不宜轻易做盲目性胃大部切除术。应进一步探查肝、胆总管、胰腺,如仍未发现出血灶,应进一步探查空肠上段。对空肠的探查,除用一般方法外,可利用无影灯透照或分段夹闭肠管观察、挤压有助于发现病变。探查过程中要谨防病灶的遗漏,特别注意有时存在两种疾病,如果术中找到一个病灶,就急于决定术式,就有可能遗漏真正的出血病灶,而造成术后再出血。此外,术中还可以配合纤维内镜、血管造影等项检查,以求确切找到出血的部位。,既可控制出血,又可根治溃疡。有困难者为十二指肠后壁溃疡出血的处理,如溃疡位置很低又不能切除,若单纯行病灶旷置术,则术后有再出血的可能。我们采用直视下,应用丝线作8字形深缝出血点血管周围溃疡基部的纤维组织或在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉,达到可靠的止血后,再行溃疡旷置的胃大部切除术,效果满意。.2出血性胃炎和应激性溃疡大出血出血性胃炎和应激性溃疡同属急性胃粘膜病变的疾病。临床上将其分为出血性胃炎和应激性溃疡,因为它们的病因、预防和治疗方法均有些差异。对急性出血性胃炎首先应积极内科治疗,无效才考虑手术,而应激性溃疡大出血的患者可先试行内科治疗,效果不佳者应积极手术,否则会失去手术良机。术式的选择:各家有不同的看法,采用的手术方式大体有:(1)迷走神经干切断加幽门成形术;(2)迷走神经干切断加胃次全切除术;(3)胃次全切除术;(4)全胃切除术。目前多主张采用胃次全切除加迷走神经干切断术。全胃切除术常伴有较高的病残率和病死率,应严格掌