调解协议书嘉医调字[20]号当事医疗机构:简称甲方。患者(家属)姓名及地址:简称乙方。乙方与患者(或死者)的关系:医疗纠纷简要情况:为解决上述争议,甲乙双方申请嘉禾县医疗纠纷人民调解中心对本案进行调解处理。依照《人民调解法》和《医疗事故处理条例》等有关规定,结合本案实际,经调解,双方自愿达成如下协议:一、由甲方向乙方一次性经济补(赔)偿元,于年月日前如数付给乙方。二、善后处理及其它各项费用概由乙方承担。本案以调解方式就此终结。甲乙双方均不得反悔,违者,后果自负。以上协议,甲乙双方均无异议。本协议书一式三份,甲方、乙方、医调中心各执一份。协议书一经签字即行生效,甲乙双方必须自觉遵守履行。甲方代表签字:乙方代表签字:调解员签字:在场代表签字:嘉禾县医疗纠纷人民调解委员会20年月日
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