佛山市劳动能力复查鉴定(确认)申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名张三性别男出生年月1986-11大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间2015年1月16日工伤认定决定书编号禅人社认〔2015〕xx号申请病退鉴定的伤病情诊断左拇指粉碎性骨折参加工伤保险情况√□是□否证件类型√□居民身份证□其他居民身份证号码440604198511xxxx89其他有效证件号码手机号码135123xxx45固定电话81234xx7其他联系人姓名李四是您的□父母□配偶□子女□亲属□√同事□其他手机号码139223xxx45固定电话88234xx7送达地址填写文书送达地址(如未能直接送达将通过邮寄的方式送达到该地址)邮编528000用人单位信息栏单位名称佛山市禅城区xx加工厂联系人姓名陈六联系电话8812xxx8送达地址填写文书送达地址(如未能直接送达将通过邮寄的方式送达到该地址)邮编528000申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择(请在□内打√选择)√□复查鉴定(□15天内复查;□1年后复查);申请主体(请在□内打√单项选择)□;□;□;□。本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任。申请人(单位)签名或盖章:年月日
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