肺结核的诊断.doc

肺结核的诊断北京市结核病胸部肿瘤研究所马玙写在课前的话结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的传染病,感染结核分枝杆菌后约有十分之一的感染者发病。2000年我国第四次流调结果:%,肺结核患病率367/10万人口。我国是全球22个结核病高负担国家之一,患者总数仅低于印度而居第二位。如何正确诊断肺结核具有重要临床意义,本课件系统介绍肺结核的各种诊断方法,对临床医师大有裨益。一、结核病概述(一)结核病感染现状结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的传染病,感染结核分枝杆菌后约有十分之一的感染者发病。2000年我国第四次流调结果:%,肺结核患病率367/10万人口。我国是全球22个结核病高负担国家之一,患者总数仅低于印度而居第二位。结核病可侵及全身各系统、各脏器,结核病是临床各科常需注意鉴别的重要病种之一。肺结核是最常见的类型(85%左右),菌阳肺结核是主要传染源。(二)肺结核的诊断包括:A、临床表现;B、胸部X线表现;C、痰结核菌检查;D、结核菌素皮肤试验;E、纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。F、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检;G、血清学诊断;H、分子生物学诊断(PCR、生物学探针RFLP)等;I、诊断性治疗。(三)结核病诊断存在的“困难”1、痰涂片及/或培养阳性率低(30~50%)。2、痰涂片AFB(+)对肺结核诊断特异性降低。3、结核菌培养生长缓慢,需与NTM鉴别。4、肺结核与肺外结核的临床表现无特征性,易与其它疾病混淆。5、胸片不能或难于发现隐蔽区病变。6、HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改变。7、PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进。8、抗结核药物可能有不良反应,诊断性治疗受限。二、肺结核的诊断(一)临床表现1、主要症状及发生比例:发热:37~80%;盗汗:63%;体重下降:85%;疲乏、无力:77%;超敏感症候群:10~20%。87~100%粟粒性结核病患者出现发热,抗结核治疗后2~4周(1~109天)退热。2、肺结核可疑症状:(1)咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难等。(2)咳嗽咳痰2~3周,即应考虑有肺结核可能,应进一步检查。3、临床资料:结核病接触史传染源0~4岁家庭接触者感染率培(十)%培(十)%培(十)%  涂(十)患者培(十)患者培(一)%% %%%%004、既往及现病史:结核超敏感症候群:疱疹性结膜、角膜炎;结节性红斑;结核变态反应性关节炎;结核性浆液膜炎等。肺外结核病。5、结核病易感人群:(1)糖尿病;(2)矽肺;(3)糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者;(4)HIV(+)/AIDS;(5)慢性营养不良、慢性酗酒等;(6)肝硬变;(7)胃切除术后;(8)肾功能不全、透析治疗者;(9)甲状腺功能低下;(10)肿瘤患者;(11)精神病患者;(12)病毒感染后;(13)妊娠、分娩等。6、特殊人群的结核病:(1)AIDS并发结核病;(2)DM与TB;(3)矽肺与TB;(4)老年结核病;(5)类固醇性结核病。7、不同年龄性别活动性肺结核患病率如下图所示:8、老年结核病特点:(1)症状隐蔽;(2)伴发症、并发症多;(3)PPD(OT)反应低下或后移;(4)X线表现不典型;(5)易被延误诊断或漏诊;(6)传染源;(7)复发病例多、耐药病例多。9、并发糖尿病的肺结核的临床特点(1)起病较急、较重、呈亚急性临床经过,初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓性炎。(2)胸部X线表现:①病变以浸润、渗出、干酪病变为主;②易融合、干酪液化、空洞形成;③空洞发生频率较高(70%),常伴支气管扩散;④下肺叶或下肺野结核发生率较高;⑤糖尿病如控制不良,病变吸收好转较慢;⑥复发率较高(50%);⑦手术并发症较高(32%)。(3)肺结核合并糖尿病空洞发生率:镰田等研究结果显示:%(%);龟田等:%(%);佐藤等:%(55%)。(4)肺结核与肺结核合并糖尿病CT或HRCT对比,非节段性分布和多个空洞在合并糖尿病的肺结核患者更为多见。 PTB(71)PTB-DM(31)结节性病变4415肺实变117肺实变+体积缩小1315非节段性分布3%30%卫星灶93%—多个空洞5%44%上叶前段、中叶或下叶 17~18%10、HIV(+)者结核病临床表现(Hopewell)(1)HIV感染早期,出现结核典型表现:①肺部病变为主;②上叶为主;③空洞形成;④PPP(+):50~80%;⑤抗结核治疗效果好。(2)HIV感染后期,出现结核不典型表现:①肺外