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病例讨论
宫晓燕
病例介绍
患者,女,76岁,反复发作冬季咳嗽,咳痰10余年,加重2个月,于2001年2月1日初诊。
患者于冬季受凉后出现咳嗽、咳痰,夜间及晨起为重,经中西药(具体不详)对症处理后症状稍有减轻,但未见完全缓解,一直持续至次年春季天气转暖方可缓解。此后每年冬季便发作咳嗽,轻则发作后经中西药对症治疗10余天可缓解,重则服药无效。
病例介绍
本次于2000年12月初发病,咳嗽、咳痰,夜间及晨起为重,咳吐大量白色黏痰,夜间咳嗽剧烈时伴轻度喘憋。先后多次就诊,诊断为慢性支气管炎,服用青霉素V钾片、阿莫西林、依诺沙星、罗红霉素等消炎药及溴己新(必嗽平),后又服用中药通宣理肺丸、川贝枇杷膏、复方甘草合剂等均未显效。
发病以来无发热,无咳吐黄痰、脓痰,无咯血等症。
辨证施治
初诊:
症见:咳嗽,咳声重浊,夜间及晨起为重,咳吐白痰,量多质稀,且有咸味,夜间咳嗽剧烈时伴轻度喘憋及胸痛。畏寒肢冷,噫气,大便干燥,2~3日1次,夜尿频数,睡眠差。舌质淡,舌苔白腻,脉滑而沉。
体征:胸廓正常,双肺偶闻干、湿罗音,咳嗽后减轻。
疑问1:诊断及辨证分型。
辨证施治
诊断为咳嗽,辨证脾肾阳虚,痰湿蕴肺。——本虚标实
治疗当以治标为主,兼以治本,即以宣肺化痰止咳为主,辅以温补脾肾之法。
处方一:茯苓15g、半夏15g 、橘红10g 、杏仁10g 、炙杷叶10g 、炙甘草5g 、鱼腥草10g 、紫菀10g 、百部10g 、桔梗10g 、白前10g 。
6剂,每日1剂,水煎分2次服。
金匮肾气丸6g(1丸),1次/晚,睡前服。
二诊: 服上药6剂后来诊,诉疗效不明显,诸症同前。
疑问2:是何原因?
辨证施治
初诊疗效不显,主要因阳虚日久,非一日可化。阴虚生内热,阳虚感外寒,寒邪较重,难以速化,故二诊改用小青龙汤法治疗。
处方二:炙麻黄10g、白芍10g、五味子5g、桂枝10g、干姜10g、制半夏10g、炙甘草5g、细辛3g。
6剂,每日1剂,水煎分2次服。
三诊:经上述治疗咳嗽已减,但食后腹胀,泛酸烧心,噫气不除,心下痞塞,舌脉同前。
辨证:痰湿中阻,胃失和降。
治疗:化痰降气。
疑问3:为何会伤及脾胃?用何方治疗?
辨证施治
二诊用药后以胃病最为痛苦,因其服小青龙汤,旨在温化寒饮,但此方辛烈峻猛,能伐阴动阳,下拔肾根,损伤脾胃,故服药后虽咳嗽略减但胃病加重,此时需调理脾胃。此时转方为旋覆代赭汤治疗噫气不除。
处方:旋覆花10g、代赭石15g、党参10g、制半夏10g、生姜10g、大枣3枚、炙甘草5g、枇杷叶10g。
6剂,每日1剂,水煎分2次服。
四诊:服上药后噫气已除,但午后及夜间饮水后仍有胃脘胀满,觉胸闷憋气,甚为痛苦。咳嗽、痰涎壅盛、喘促、气短、腰酸腿软。舌质淡,苔白腻,脉弦滑而大,重按无力。
疑问4:此时当用何方治疗?为什么?
辨证施治
四诊:苏子降气汤。本患者以咳嗽为主,伴痰涎壅盛,腰酸腿软,其病机为上盛下虚。
处方:苏子15g、橘红10g、半夏15g、肉桂5g、前胡10g、厚朴10g、当归10g、炙甘草5g、沉香5g。
6剂,每日1剂,水煎分2次服。
服6剂后病情减轻,效果明显,继服6剂症状消失,病告痊愈。
按语
慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床表现:起病缓慢,反复慢性咳嗽、咳痰,部分病人伴有喘息,冬季或气候突变时加剧,气温转暖和夏季缓解,晚期炎症加重,症状长期存在,不分季节。
属中医“咳嗽”、“喘证”的范畴。
按语
病机分析
本病例患者年过半百,脾肾之阳气渐衰,脾胃乃后天之本,气血生化之源,胃主受纳,脾主运化,脾阳不足,脾失健运,停湿生痰,上渍于肺,蕴遏肺气,故咳嗽痰多,咳声重浊,痰湿中阻故见胸闷胸痛。由于冬季、夜间及晨起均为阴气盛而阳气衰之时,故病在此时发作或加重。痰有咸味、夜尿频数均为肾阳虚之候。脾失健运,肺失宣降,大肠传导失职,故见大便干燥。舌质淡、舌苔白腻乃脾虚痰湿之象。