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医疗质量简报2013年10月第3期(总第3期)阆中市第二人民医院医务科主办二O一三年十月十五日第三季度医疗质量检查通报为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理,提高医疗质量,确保医疗安全,针对存在的问题,我院于2013年10月12日再次对全院医疗质量工作进行了考核,采取“查、看、听、问”等形式,重点检查环节质量,以检查病历为主,辅以现场考核;以检查问题为主,辅以全面讲评等方式进行了全方位督查,现就考核结果通报如下:总体上来看,我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作,取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高,医疗服务能力不断增强。但是,在检查中还是发现了许多问题。一、存在的突出问题一)从病历抽查情况看,还普遍存在缺陷本次共抽查病历20份,其中归档病历14份,在架病历6份。从检查情况来看,病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录,普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项,不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字,患者地址不填,诊断排序颠倒,甚至连年龄、性别都填写错误。二是入院记录与首次病程记录书写简单,概念不清,主诉过于简单,与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况,心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见;四是护理记录简单,没有体现患者病情的变化,缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时,不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致,执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看,普遍存在没有处方权的医生开具处方,大处方现象严重,处方书写欠规范。 2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看,普遍存在诊断不清楚,治疗不恰当,观察不仔细,处理不及时,记录不完善,诊断治疗存在不少缺陷,隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据,无辅助检查支持;有的诊断依据不足,仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人,却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识,缺乏沟通技巧和记录。(二)从现场检查和查房情况看,基础工作差检查组根据病历检查的情况,对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核,发现突出的问题是基础工作差。主要表现在: 1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式,没有实质内容,并且无医护交接班记录。 2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度,院长查房流于形式,缺乏指导作用,没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。 3、基本操作不规范。不少临床医师,甚至是高年资医师,对新入院病人的查房内容、程序不熟悉,询问病史不完整,体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。严重违反操作规程,原始资料潦草马虎,随意涂改;相当一部分辅助检查均无报告单;检测数据不准确,对临床指导作用不大。5、重点科室消毒隔离工作不到位。手术室既没有消毒隔离工作制度、