申请编号条形码护照加注及补、换发申请审批表身份证号码贴照片处近期正面免冠半身头像白色或浅蓝色背景彩照(光面相纸)深色上衣相片大小:48mmⅩ33mm头部宽度:21-24mm头部长度:28-33mm姓名曾用名性别拼音姓拼音名出生日期年月日出生地省(市、自治区)民族婚姻状况政治面貌文化程度职业工作单位行政职务或职称单位电话常住户口所在地址常住户口所属派出所家庭住址联系电话前往国家申请类别□护照延期□护照加注□护照换发□护照补发原护照号码有效期至年月日签发地请具体说明申请事由及相关情况(华侨或台湾居民需注明持何种证件入境)申请人声明我保证,本申请表所填写的内容均正确无误,所提交的证明材料真实、合法。如有虚假,愿承担一切法律责任。申请人签名:年月日不满十六周岁的申请人须由父母或其他监护人作出如下声明:我是申请人的□父亲□母亲□其他监护人,本人同意申请人提出这项申请。声明人签名:年月日需要通过特快专递方式领取护照的,请在申请时填写委托书,并正确填写投递地址、联系电话、邮编。说明:申请人须使用蓝黑色或黑色墨水如实填写本表,表中有“□”的栏目,请在相应项划“√”。国家机关、人民团体、事业单位在职的县(处)级以上干部,离退休省管干部,金融机构、国有企业领导干部、现役军人及省、市主管部门规定需提交单位意见人员,需按照干部管理权限和行政隶属关系由相关单位出具意见,负责人签名并加盖公章(需出具意见的人员范围详见《凭身份证、户口簿申领护照须知》):1、申请表所填内容是否属实(填是或否): 2、是否同意该人申请出国(填同意或不同意,不同意的请说明理由):负责人签名:(单位公章)联系电话:年月日以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理意见栏面见申请人和查验户口簿、身份证、相关证明情况:2、查询相关信息情况:3、受理意见:受理民警签名:受理日期:年月日审核意见栏审核人签名:审核日期:年月日审批意见栏审批人签名:审批日期:年月日备注栏护照号码发证日期年月日
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