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个人问卷
欢迎您即将加入伊甸格林个性化护肤大家庭,我们将根据您的肤质、身体状况和生活习惯等进行一对一的个性化芳疗诊疗服务。
以下内容将作为芳疗师诊断的基础和依据,请您如实填写。另外,您的个人资料也将成为我们的机密文件,伊甸格林对于您的个人信息绝对保密,请放心填写。
一、基本信息
姓名:____muzibrave _____ 性别:____女_____ 年龄:__22_________ 身高:___170_______
体重:______65kg____职业:__________婚否:______否______
QQ名称:__________灰灰_______________旺旺名称:_____muzibrave_____________
您通过何种渠道得知我们____________________
解决什么问题:(详细填写)_减肥排毒痘痘痛经___________________
(请详细认真填写以下各种情况,以便芳疗师更全面的为您诊断各种症状以及健康建议。)
二、皮肤状况
1、请问您的肤质是?CF________
A 干性肤质
B 油性肤质
C 混合肤质
D 敏感肤质
F 痘痘肌肤
G 说不清(请简单描述)______________________________________
2、请问您面部的皮肤颜色状态是?(可多选)_____D____
A 偏黄暗
B 偏灰暗
C 偏黑暗
D 偏白
F 说不清(请简单描述或附照片)________________________________
3、您当前的肌肤状况是?(多选)____F 零星会冒红色小痘两颊有闭口_____________
A 毛孔粗大
B 黑头白头
C 鼻子发红粗糙
D 湿疹
F 痘痘(发红大颗?小红疹子?零星几颗?成片?分布在哪个位置?请描述或附照片________)
G 红血丝(分布位置及面积大小描述_______________________)
H 冷热交替时皮肤容易发红
I 其它(请描述___________________________)
4、您眼部肌肤的状况如何?___D无_______
A 有细纹
B 黑眼圈
C 眼袋
D 其它(请描述)_________________
三、身体状况
您有无其它病史或者家族病史?(选填)__K_____________
A 胆囊炎
B 肝炎
C 胆结石
D 妇科炎症
E 子宫肌瘤
F 宫颈糜烂
G 乳腺增生
H 肾结石
J 其它,请描述____________
K 无
L 家族遗传病史:____________
2、您身体有下面那些症状?(多选)__HKL_____________
A 贫血
B 水肿
C 静脉曲张
D 痔疮
E 橘皮组织
F 手脚冰冷
G 腹泻
H 腹胀/打嗝
I 头痛(何等部位请描述______)
J 失眠
K 肩颈僵硬
L 痛经
M 气管炎/肺炎
N 鼻炎/鼻窦炎
O 感冒/咳嗽
P 气喘
Q 容易燥热;(详细部位描述:手心?脚心?胸腔?后背?整个身体)
R 容易出汗(头部出汗?手心容易出汗?其它部位描述______)
S 不爱出汗
T 容易腰酸/腰痛
您的排便方面是