申领广东省计划生育服务证信息登记表申请人姓名女方:男方:出生日期年月日民族年月日民族户口性质①农业(农村)②非农业(城镇)③其他①农业(农村)②非农业(城镇)③其他证件类型证件号码户口所在地户口地详址现居住地现居住地详址工作单位联系电话婚姻状况①初婚②再婚③离婚④丧偶⑤未婚⑥复婚①初婚②再婚③复婚婚姻登记时间年月日婚姻登记号码申请时生育\收养子女情况(含夫妻双方)个姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名申请人夫妻声明(单身\亲申请人只需本人签署)我们夫妻(本人)郑重声明:上述所载信息均为我们夫妻(本人)真实、完整的婚育情况并由我们填写,可以作为申办广东省《计划生育服务证》和计划生育部门建立育龄信息之依据。如果我们(本人)所填写内容存在虚假,据此取得的广东省《服务证》自动失效并愿承担一切法律责任。声明人:(男方)(女方)年月日声明签署地点:见证人:以下由发证机构负责填写收到的材料:核查方法:办理结果:经办人办理时间
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