口腔门诊病历书写要求.doc

病历书写项目包括:⑴病历书写总要求⑵病历首页⑶主诉⑷现病史⑸既往史、家族史⑹体检⑺诊断⑻处置⑼签名书写规范和内容一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。⒉语言通顺,术语正确,绘图标记正确。⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。⒋主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。、病历号。二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容:⒊诊断或初步诊断:部位+诊断名称。⒋主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉⒈部位+症状+发病时间(或病程日期)⒉有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。⒊复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况(病历手册可合并至其他项或省略)⒈正确记录患者陈述(与本病有关的)。⒉无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。⑷必要的牙髓活力检测。⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业⒈正确记录;牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。口腔外科⒈详细记录需拔除的主诉牙:牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。⒊口腔颌面外伤。⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。⒋关节疾患、炎症、肿瘤。⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。⒍正确记录其他阳性所见。⒎复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业⒈完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外