病历.冠心病.doc

住院病历科别:内科住院号:201姓名:XXXXX籍贯:XXXXXX性别:男出生:1963年12月13日年龄:50岁民族:汉现住址:杭后婚姻:已工作单位:无职业:无入院日期:2013年6月7日上午11时0分病史陈述者:本人病历完成日期:2013年6月7日可靠程度:可靠过敏史:无主诉:反复心悸、胸闷2年,加重一周。现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状,在巴市医院检查确诊为冠心病,确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常。既往史:既往冠心病史2年,腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。系统回顾呼吸系统:无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统:胸闷、气短,偶有心前区疼痛、呼吸困难,无咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热等病史。消化系统:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。神经精神系统:无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统:四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍,无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史:出生原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好,否认吸毒史。婚育史:已婚,21岁结婚..生育1男2女均体健。家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查一般情况:体温:℃,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:140/90mmHg。发育正常,营养欠佳,体型匀称型,神志清楚,自动体位,面色红润,步态平稳,对答切题,体检合作。皮肤:皮肤:无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着,皮肤湿度如常、弹性可,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发分布正常。淋巴结:全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大,及压痛。头部头颅:大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布如常。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,左直径3mm,右直径3mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力双侧正常。鼻部:无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异