急性心肌梗塞诊断治疗新概念.ppt

急性心肌梗塞诊治
邵逸夫医院危重医学科
徐秋萍
定义
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)
是指急性心肌缺血引起的一组临床症状,通常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面糜烂,诱发血栓形成或血管痉挛, 引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件。
病理生理
冠脉粥样斑块破裂,血栓形成,血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞,发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死。
病理生理
脂质池
巨噬细胞
内部张力
外部切变力
裂隙
大裂隙
小裂隙
Mural 血栓(不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高的心肌梗死)
阻塞性血栓(ST段抬高的心肌梗死)
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
血栓
动脉粥样硬化血栓形成的样例
分类
ST段抬高的ACS(STE-ACS)
ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下
非ST段抬高的ACS(NSTE-ACS)
非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)(CK-MB≥正常上限的两倍)
不稳定心绞痛(UA)(CK-MB正常或小于正常的二倍)
通常发生于富含血小板的血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下。
诊断
1、ECG
相邻两个以上导联ST段抬高>,90%以上可以肯定STEMI诊断;
ST段压低则被诊断为UA 或NSTEMI,两者之间最重要的区别在于血液中是否检测到心肌坏死标记物,NSTEMI 患者中,25% 进一步演变为Q波MI。
ECG 正常的胸痛患者并不能排除ACS,这类病人中最终有1%-6% 被证明为AMI(NSTEMI),4% 为UA。
诊断
2、心肌标志物
最有价值的是肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI) 和肌酸激酶(CK-MB)。相对而言,CK-MB 缺乏绝对的心肌特异性,但二者互补充具有更高的临床诊断价值。
肌红蛋白(Myo) 分子量小,释放速度快于CK-MB或肌钙蛋白,心梗后2h后即可检测到,有助于早期发现或排除心梗,症状发作3-6h内,肌红蛋白诊断价值优于肌钙蛋白和肌酸激酶,其阴性预测值为89%。
干预策略
ST段抬高的ACS
尽快,充分,持续开通“罪犯”血管,挽救心肌
药物溶栓
PCI
急诊CABG
干预策略
非ST段抬高的心肌梗死/不稳定心绞痛
抗栓不溶栓
危险分层:根据症状,胸痛发作时ECG,TnT分层
高危病人早期干预,低危病人保守治疗
综合治疗
抗血栓治疗
抗缺血治疗
调脂治疗
介入治疗
二级预防