病历书写.ppt

病历书写
病历书写
病历书写的基本规则和要求
病历书写的种类、格式与内容
医疗机构病历管理规定
概念
病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;反映了病人的发病,病情演变,转归和诊疗经过。
病历书写:指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。
3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。
4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
5、病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。
病历书写的基本规则和要求
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内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明;
表述准确、语句简炼、通顺;
书写工整、清楚;
标点符号正确;
书写不超过格线;
如出现错字,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如错字
病历书写的基本规则和要求
基本规则和要求
病历应当按照规定的内容书写, 及时完成,并由相应医务人员签名。
应用蓝黑或碳素墨水书写,需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。
病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。
基本规则和要求
疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。
各种记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24小时制和录方式。如2005-11-14,08:15。
基本规则和要求
各种表格栏内必须按项认真填写,无内容者划“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。
各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。
凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
基本规则和要求
规范使用汉字,简化字,消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写,一位数字一律用汉字。
对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由患者本人签字同意书。
各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。