公共场所卫生许可证.doc

公共场所卫生许可证.DOC公共场所卫生许可证申请书申请单位:___________填表日期:____年__月__日填写说明一、申请书需保持整洁,不得折叠;申请书用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请,下列公共场所需办理公共场所卫生许可证:(一)住宿场所:包括宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等;(二)沐浴场所:公共浴室(含桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心等);(三)美容美发场所:理发店、美容店(含美甲店,不含医疗美容)等;(四)文化娱乐场所:影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅(室)等;(五)体育场所:游泳场(馆)、健身室等;(六)文化交流场所:展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等;(七)购物场所:营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等;(八)公共交通等候场所:候车(含地铁)室、候船室等。三、单位名称栏:应与工商行政管理等部门核准的一致。四、单位地址栏:按经营场所的详细地址填写。五、法定代表人(或负责人)栏,根据公共场所经营者的性质,在“法定代表人(或负责人)”栏后填写法定代表人或负责人姓名,其中属法人的,填写法定代表人姓名;属法人分支机构或者其他组织的,填写负责人姓名。六、从业人员数:指参与正常经营服务活动的工作人员总数。七、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法人代表(或负责人)必须逐页签字,并在申请表中“备注”一栏注明。项目类别□新建□许可证复核□变更单位名称□扩建□许可证延续□变更法定代表人□改建□许可证补办□更正地址□注销许可项目单位名称单位地址法定代表人(或负责人)居民身份证号从业人员数人已体检人数人单位性质□国有□个人独资□有限责任公司□集体□外商独资□股份有限公司□合伙□中外合资□中外合作□其它行政相对人代码□统一社会信用代码□组织机构代码□工商登记码□税务登记号营业面积平方米注册资金万元联系人联系电话单位电话是否星级(或预备星级)酒店:□是□否□一星级(或预备一星级)□二星级(或预备二星级)□三星级(或预备三星级)□四星级(或预备四星级)□五星级(或预备五星级)申请许可项目□□宾馆□酒店□旅店□招待所□度假村□□桑拿□浴室□洗浴中心□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□□理发店□美容店(不含医疗美容)□美甲店□□影剧院□歌舞厅□音乐厅□录像厅□卡拉OK□游艺厅(室)□□健身室□游泳场(馆)□□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□□商场□超市□书店□□候车(含地铁)室□候船室已批许可项目原卫生许可证号原发证日期原有效期年月日至年月日申报材料(请在所提供材料前的□内打“√”)编号材料名称页数□□□□□□□□□□□1234567891011企业名称预先核准通知书或营业执照复印件法定代表人或负责人身份证明复印件公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图公共场所、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告复印件从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明,以及卫生管理人员卫生培训合格证明公共场所卫生管理制度建设项目竣工卫生验收认可书卫生许可证原件卫生许可证复印件遗失补证申请登报原件()页()页()页()页()页(