中关村门头沟科技园.doc

中关村门头沟科技园促进创新创业和产业发展专项资金(鼓励创新创业企业科技创新部分)申请表申请单位(盖章):法定代表人:联系人:联系方式:年月日填表说明1、申请表为申请中关村门头沟科技园促进创新创业和产业发展专项资金(鼓励创新创业企业科技创新)的主要申请文件。2、申请单位名称与单位公章名称必须完全一致,如单位名称发生变更,须提供工商部门证明。3、各栏目中填报在“□”中划“√”,无此项内容时填“/”,其他需在“”处按实际情况填写。4、已办理“三证合一”的企业,只填写工商登记注册号,税务登记证及组织机构代码证号填“/”。5、知识产权类别包括:国际(内)发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权、国家新药、国家中药保护品种等。企业基本情况企业名称注册资本万元成立时间组织机构代码工商登记证号税务登记证号注册地址邮编经营地址面积(平米)主导产业分类□互联网□医药健康□节能环保□智能制造□其他主营业务核心技术主要产品登记注册类型□内资企业□外商投资企业□港澳台商投资企业姓名办公电话移动电话E-mail法定代表人项目负责人项目联系人高新企业类型□国家高新技术企业□中关村高新技术企业□其他创新型企业上市情况□上海证券交易所□深圳证券交易所□境外上市□全国中小企业股份转让系统挂牌□尚未上市2017年期末从业人员总数博士(人)硕士(人)本科(人)其他(人)科技人员总数企业经营情况(万元)2017年2018年截止5月资产总计负债总计所有者权益总收入主营业务收入利润总额净利润企业纳税总额近三年知识产权情况序号知识产权名称专利类别专利号授权公告时间1234(此行不够可自行添加)近三年企业获得荣誉情况123企业账户信息开户行账户名称账号科技研发补助项目申报书一、企业简介(包括成立时间、员工人数、主营业务领域、经营业绩、发展愿景等,300字左右)二、拟申请补助项目情况项目名称申报项目分类□一般科研项目□重大科技研发项目□重点经营类所有者权益额万元2017年纳税总额万元□重点创新类获得股权投资金额万元项目类型□创新产品的研发试制□中间试验□扩大规模试制□小批量生产□其他科研项目研发项目起止年月技术领域项目开发形式□自主研发□合作开发(提示:非自主研发项目,须附技术合作协议、技术转入合同等)项目技术领域已获得知识产权名称类型登记号归属情况说明项目投资总额项目是否已得到政府其他专项资金支持□是立项部门:支持金额:□否本项目产品目前运营情况□未运营□运营起步阶段□已有大量用户□大规模销售三、项目介绍四、产品实现的技术路线五、::(包括:设备费、材料费、测试化验加工费、燃料动力费、国际合作与交流费、差旅费、会议费、档案出版、文献信息传播、知识产权事务费、劳务费、咨询费、其他费用)用途金额用途金额六、项目完成的预期目标项目完成时主要技术指标项目产品主要经济指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税七、项目技术可行性及市场分析八、其他相关材料及辅证材料