医院医保管理制度全套.doc

序号项目内容页码1总则22医保管理制度3-73医保办工作制度、职责8-94基本医疗保险管理规定10-115基本医疗保险就医管理规定126计算机系统管理员职责137门诊刷卡工作人员职责148病历管理制度15-189处方管理制度1910门诊特殊病管理制度2011医保特殊病门诊就医管理规定2112医保病人身份核对制度2213医保联席工作制度23-2514医疗保险病历、处方审核制度2615医疗保险结算制度27-2816医疗保险政策宣传及培训制度2917医保病人就诊流程30-3118医保卫生材料审批管理制度3219财务管理制度3320医保工件定期总结分析制度3421医何信息反馈制度35-36总则根据昭通市人力资源和社会保障局文件:昭人社通[2017]110号、昭人社通[2017]11号文件及《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求,结合我院实际,特制定本制度。本制度通过院务会、股东大会研究一致通过,并在全院职工大会上宣读学习,现下发全院各科室,由各科室主任组织本科室人员再次进行学习,并自二○一七年七月一日起遵照执行。医保管理制度根据昭通市人力资源和社会保障局文件:昭人社通[2017]110号及昭人社通[2017]11号文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险卡或医疗证(住院患者应核对户口簿或身份证)。遇就诊患者与参保身份不符合时,首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外,另处所减免金额5倍扣款。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡、证(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给所在病区。三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并与患者签订《自费项目知情同意书》,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人自行承担患者自费费用。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则,所产生的相关费用由当事者承担。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者,。七、合理用药、合理检查、合理治疗,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录;全院药占比(中药饮片除外)控制在50%以内(含50%),检查占比控制在20%以内(含20%),物理治疗占比控制在5%以内(含5%);每超过1%(三项指标累计相加,由门诊和住院医生共同分滩)。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担,另处所发生金额2倍扣款;住院患者平均住院天数不得少余4天(以每位主管医生当月出院总人数平均计算),。九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,提高医务人员对医保政策的知晓率,医院医保办定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学录存入医保专册档案,对查处情况每月汇总并记录存入专册档案,。十一、医保办对