地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□,若为14岁以下儿童,⑴男⑵女□ (岁、月)□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员 ⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔(船)民(15)海员及长途驾驶员(16)公务人员及职员⒄离退人员(18)家政、家务及待业(19)不详(20)□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺(学习)(办)(宅)(手机)(yy/mm/dd) □□□□□□(yy/mm/dd)(yy/mm/dd) □□□□□□(yy/mm/dd) □□□□□□(1)是(2)否□□(yy/mm/dd) □□□□□□(yy/mm/dd) □□□□□□(1)有(2)无□□□□□(1)喷射状(2)里急后重(3)通畅(4)失禁(5)绞痛□(1)稀便(2)水样(3)米泔样(4)洗肉水样(5)大块粘膜□(1)多(2)少□(1)有(2)无□□□□□(1)食物(2)水样(3)米泔样(4)血水样□□(1)多(2)少□□(1)发热(2)腹痛□(1)重度(2)中度(3)轻度□(1)重(2)中(3)轻□(1)有(2)无□(1)有(2)无□(1)有(2)无□:(1)小川型(2)稻叶型(3)彦岛型(4)O139群(5)未分型□-生物型□□(1)霍乱临床确诊病人(2)实验室诊断病例(3)带菌者□(yy/mm/dd)□□□□□□(yy/mm/dd)□□□□□□(yy/mm/dd)□□□□□□(yy/mm/dd)□□□□□□、被、(yy/mm/dd)□□□□□□□□□□□□(yy/mm/dd)□□□□□□(yy/mm/dd)□□□□□□□□□、村、街道同样疾病的发生(1)有(2)无□□(yy/mm/dd)□□□□□□(1)有(2)无□□(1)有(2)无□□、带回水产品、其它食物(1)有(2)无□□,(1)有(2)无□□(yy/mm/dd)□□□□□□
年霍乱个案调查表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
