药品经营质量管理规范认证申请书.doc

药品经营质量管理规范认证申请书(适用单体药品零售企业)申请单位:(公章)填报日期:年月日青岛市食品药品监督管理局制企业名称注册地址库房地址【如有】经营方式经营范围企业经济性质开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称企业质量管理人员职务执业药师或技术职称企业处方审核人员职务执业药师或技术职称联系人电话电子邮箱企业基本情况【具体说明内容,可从申报资料综述部分的“基本情况”、“上一年度企业药品经营质量回顾分析”、“组织机构及岗位人员配备整体情况”等内容中摘取。】认证申请内容新修订药品GSP首次认证新开办首次认证认证证书到期重新认证认证不合格重新认证认证申请必要情况说明近一年内有无经销假劣药品行为的说明(可附材料):认证不合格重新申请认证的具体情况说明:企业法定代表人或企业负责人签字:年月日(公章)审查意见12个月内有无经销假劣药品行为的说明及审查结果经办人:年月日签字:年月日(公章)受理意见签字:年月日(公章)现场检查情况检查时间检查组成员检查结论建议自:年月日至:年月日组长:组员:完成整改后通过限期整改后复查不通过认证机构审核意见负责人:分管领导:年月日限期整改企业复查情况复查时间复查小组成员复查结论建议自:年月日至:年月日组长:组员:通过不通过认证机构审核意见负责人:分管领导:年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自:年月日至:年月日青岛市食品药品监督管理局互联网网站(.)公示无异议公示有异议核准情况复核意见签字:年月日审批意见签字:年月日(公章)企业负责人员和质量管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师专业技术职称备注企业名称:说明:、学历证书、执业药师的资格证书和注册证书、具有专业技术职称人员的资格证书、劳动备案花名册以及全部企业质量管理人员的制式劳动合同复印件附表后。。企业药品验收、养护人员情况表企业名称:序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师专业技术职称备注说明:请将表中全部人员的二代身份证、学历证书、执业药师的资格证书和注册证书、具有专业技术职称人员的资格证书、劳动备案花名册的复印件附表后。企业经营场所、仓储、验收等设施、设备情况表企业名称:营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理的药品专库面积中药材、中药饮片专库面积验收养护场所面积仪器、设备备注其他中药材、中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的其他设备车型:数量:车型:数量:车型:数量:说明:、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。,单位为平方米。3.“营业场所及辅助、