最新版病历书写规范.doc

病历书写基本规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。。、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录。,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成。,因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24小时制和录方式。如2013年8月8日下午3点8分,可写成2013-08-08,15:08(月、日、时、分为单位数时,应在数字前面加0)。,无内容划“—”。每张记录纸均须完整填写眉栏(患者姓名、科别、病区、床号、住院