姓名: (男女) 出生地:发病日期: 年 月 日 年龄: 岁疾病诊断: 文化程度:CT/MRI结果: 职业:语言诊断: 利手:瘫痪侧: 左 右 双 检查所用时间: 时 分检查日期: 年 月 日 检查者:根据检查结果,总结记录言语症状,要注意以下各项: 言语症状的一般情况检查前,通过问病人以下问题,了解病人的一般言语状况:1姓名: 7学历:2住址: 8爱好3出生日期(年、月) 9主诉4年龄 10发病前后语言状况5家庭成员 11发病时状况6职业史 12方言一、 :“请指出来是哪个图”?误答或15秒后无反应重复提问一次。6分:3秒内回答正确。5分:15秒内回答正确。3分:提示后回答正确。1分:提示后回答不正确。中止A:3分以下,连续错两题。问题 得分1西瓜 2鱼 3自行车 4月亮 5椅子 6电灯 7火 8钟表 9牙刷 10楼房 中止B:全检2动词的理解说明和打分同上。问题 得分1飞 2睡 3喝水 4跳舞 5穿衣 6敲 7坐 8游泳 9哭 10写 中止B:全检3句子的理解说明:“请指出来是哪个图”? 误答或15秒后无反应重复提问一次。6分:3秒内回答正确。5分:15秒内回答正确。3分:提示后回答正确。1分:提示后回答不正确。中止A:3分以下,连续错5题。问题 得分1水开了。 2孩子们堆了一个大雪人。 3男孩洗脸。 4男孩付钱买药。 5老人扶着拐杖独自过人行横道。 6两个孩子在讨论书上的图画。 7男孩子在湖上划船。 8小男孩的左臂被车门夹住了。 9一个男演员边弹边唱。 10护士准备给男孩打针。 中止B:分项目1或2中6和5分在5题以下。4执行口头命令(患者)钢笔 剪子 牙刷 镜子 盘子手帕 牙膏 钱(硬币) 梳子 钥匙 (检查者)说明:“请按我说的移动物品,请注意听”。超过两单位错误或15秒后无反应需提示(重复提问一次)。6分:3秒内回答正确。5分:15秒内回答正确。4分:15秒内回答但有错误。3分:提示后回答正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后回答不正确。中止A:4分以下,连续答错5题。问题 得分1把梳子和剪子拿起来。 2把钢笔放在盘子旁边。 3用牙刷碰三下盘子。 4把牙膏放在镜子上。 5把钥匙和钱放在手帕上。 6把盘子扣过来再把钥匙拿起来。 7摸一下镜子然后拿起梳子。 8把钱放在牙膏前面。 9把剪子和牙刷换个位置,再把镜子翻过来。 10把钢笔放在盘子里,再拿出来放在牙膏和钱之间。 中止B:分项目2中6和5分在6题以下或3题中在5题以下。二、复述5名词说明:“请模仿我说的话,我只说一遍,请注意听”。6分:3秒内复述正确。5分:15秒内复述正确。4分:15秒复述出,不完全反应。3分:提示后复述正确。2分:提示后回答同4分结果。1分:提示后反应在2分以下。中止A:4分以下,连续错3题。问题 得分1自行车 2楼房 3西瓜 4月亮 5电灯 6牙刷 7钟表 8鱼 9椅子 10火 中止B: 得分1坐 2哭 3睡 4游泳 5穿衣 6喝水 7写 8飞 9敲 10跳舞 中止B::“请模仿我说的话,我只说一遍,请注意听”。6分:10秒内复述正确。5分:30秒内复述正确。4分:30秒内复述出,不完全反应。3分:经提示后复述正确。2分:经提示后不完全反应。1分:提示后低于2分结果。中止A:4分以下,连续错3题。问题 得分1护士/准备/给男孩/打针。 2男孩/洗/脸。 3一个/男演员/边弹/边唱。 4孩子们/堆了/一个/大雪人。 5水/开/了。 6小男孩/的左臂/被/车门/夹住了。 7男孩子/在湖上/划船。 8两个/孩子/在讨论/书上的/图画。 9男孩/付钱/买
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