药品经营质量管理规范认证申请书.doc

药品经营质量管理规范认证申请书申请单位: (公章)填报日期年月日受理部门:湖南省食品药品监督管理局填报说明1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况地市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人: 审批:年月日(公章)省级药品监督管理部门受理意见经办人:审批: 年月日(公章)现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自:年月日至:月日组长:组员:认证机构审核意见认证机构负责人: 年月日(公章)公示情况公示时间公示形式经办人: 年月日公示结果自:年月日至:年月日省级药监部门审批意见审查意见经办人:年月日审核意见负责人:年月日审批意见审批: 年月日(公章)GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人: 审查日期: 年月日注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。