苏州工业园区建筑企业农民工工亡会员供养直系亲属享受工亡抚恤金申请表工亡会员姓名性别年龄园区社保编号身份证号码工作单位工伤时间年月日死亡时间年月日申请供养亲属姓名性别身份证号码银行卡信息与死亡会员关系开户行卡号工亡遗属联系人姓名身份证号码家庭住址住宅电话移动电话工作单位与死亡会员的关系供属意见栏根据《苏州市建筑企业农民工参加工伤保险暂行办法》(苏府【2008】7号)的规定,本人自愿申请一次性支付工伤保险待遇并终止工伤保险关系。申请人(签字):、、日期:年月日单位意见(盖章)年月日说明:1、本表供建筑工地农民工因工死亡后,其亲属申请工伤保险待遇时填写,一式一份。2、申请时需提供材料:户口注销证明、《工伤认定决定书》、供养直系亲属本人居民身份证、户籍地派出所出具的与死者关系证明、镇政府及以上政府机关出具无收入来源证明,或处于劳动年龄的需提供苏州市劳动能力鉴定委员会出具的完全丧失劳动能力的鉴定证明。
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