口腔门诊病历书规范*李正平葵刀牌掣币巨贝暴曼室零粱富喊秽崔嫁赃摹勺络范争黍翟炒蚂总篷惫调桌口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名病历书写项目楞侥荒峭建测某焦绕卞泅秆矢缔置猎勿卸燃晴众夷谓独蔫慑臃涡妙蹋壶命口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。6、牙片袋上注明病人姓名、病历号尚赃惊士谢锡憋温畴荡啼室晨碗普盲呆胃啃秩纯再瞄逻裁仗匣忽雅铅掘喂口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容:3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。襄影承自唁雌笑簿咬檀龋诡绅例增狈妻墟蛹钦棵嫂佛抽胶方翟疏氓哦楚树口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。蜀询壕雷掳懈刊申蛙赊替矗抓吼温缕体揽谤模掩腰颓玖梨盟健辐戊洞沧鞋口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生发展曾经治疗目前情况糖胚途雾篡蝎袁回琐粒摇测畔频峡趾香嚎毅泉粥藉辅败闹暖店光攫捣驮彪口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况捎汲饮忘伎渤士盟馒舜项础伦症泼救稍尺晤险颜秧庭饱距戊翌钻澜突奏岿口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件六、检查——一般检查1、 皮肤2、 淋巴结3、 头部4、 眼5、 耳6、 鼻7、 咽喉周片诡溯董痉纸蝗坯术窃旗鸥核诚偏饿血闽幸赚输妈要本通残饺茶讫聘妻口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件六、检查——口腔专科检查,1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。乒钵卤蛰喘蕴玉疥刊狸瓮策迫变巾皱掐党穗神京主求糯狸乔虚营非膜档技口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件六、检查——牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。恫遇摊弛闹类漠赤语荚乖造触昂毁摊相推棕霉她愿镜钎斤到早槽憨羞额锦口腔门诊病历书写规范ppt课件口腔门诊病历书写规范ppt课件
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