强修宣大病例.doc

姓名强修宣出生地安徽太和
性别男职业农民
年龄 51岁入院日期 2013-2-25
民族汉记录日期 2013-2-25
婚姻未婚病史陈述者及签名患者及家人
发病节气雨水住址:郭庙乡吴寨
主诉:突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时。
现病史:患者于3小时前在无明显诱因下突然出现头晕头痛,伴恶心呕吐,视物成双,四肢麻木无力,不能站立,家人发现后遂拨打我院急诊电话,来我院后查头颅MR示:右侧小脑半球急性梗死,为求进一步治疗由急诊收入我科。病程中无神志障碍,无二便失禁,无发热,饮食一般,大小便正常,夜眠安。
既往史:一般健康状况:一般。
疾病史:既往“高血压病”病史多年,最高血压值不详,间断服药治疗;曾因外伤致左腿截肢;否认其他病史。
传染病史:否认有肝炎,肺结核病史及其他传染病史。
预防接种史:预防接种疫苗不详。
手术外伤史:无。
输血史:无输血史。
药物过敏史:无。
个人史:生于原籍,否认有寄生虫及疫水接触史;
吸烟史:无。
婚育史/月经史:无。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查
T ℃ P 74次/分 R18次/分 BP 186/104mmHg
一般情况:平车推入病房,神清,精神萎,形体一般。
皮肤粘膜:形体一般,全身皮肤无黄染,毛发分布正常,皮肤温度正常,皮肤弹性正常,无水肿,未见肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅:大小正常,无畸形。
眼: 眼睑正常,眼结膜无充血水肿,巩膜无黄染。角膜正
常,瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏。
耳: 耳廓无畸形,听力正常。
鼻:无畸形,鼻翼无煽动,无异常分泌物,无鼻窦压痛。
口腔:唇无紫绀,粘膜正常,伸舌居中,牙龈无红肿,扁
桃体无肿大,咽部无充血,声音无嘶哑。
颈部:颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉返流征阴性。
甲状腺正常,未及血管杂音。气管居中。
胸部:胸廓:胸廓对称,胸骨无叩击痛,乳房正常,气管居中。
肺部:视诊:两肺呼吸运动正常。
触诊:两肺语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊:双肺叩诊清音。
听诊:双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿啰音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。
心脏:视诊:无剑突下搏动,心前区无隆起。
触诊:心尖搏动正常,无呈抬举样;
右侧(cm) 肋间左侧(cm)
II
III
IV
V

叩诊:心浊音界达阈值。
听诊:HR 74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;
腹部:视诊:外形正常,未见腹壁静脉曲张及手术瘢痕。
触诊:腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy
征阴性,移动性浊音阴性。
叩诊:肝区无叩痛,双肾无叩痛,肝上界位于右锁骨中线
第5肋。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声。
直肠肛门:未查。
外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱无畸形,椎体无叩痛,无活动受限,手指、右足趾关节无畸形,无关节红肿,无肌