医疗机构配置乙类大型医用设备申请表.doc

附件1
医疗机构配置乙类大型医用设备
申请表
设备名称:
医疗机构名称:
填报日期:
四川省卫生厅制
填表说明
凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。
“相关/同类设备”:若医疗机构属于初配设备,则只能以相关的设备利用情况作为参考,反映机构设备的利用情况,如初配CT,就以X光机利用情况作为参考,初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备的利用情况作为参考。
“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注
明各种来源所占比例。
“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,
不含院外、外聘专家。
本表一式三份,由医疗机构、市(州)卫生局、省卫生厅各存一份。
大型医用设备配置申请表
一、基本情况
医疗机构全称:
法人代表姓名:
联系人:
联系电话:
详细地址:
医疗机构等级:
业务用房面积(平方米):
服务人口(万人):
服务面积(平方公里):
辖区居民人均年收入(元):
交通条件(填平原、丘陵、山区):
卫生技术人员数:
影像学主治医生及以上职称人员数(分别列出):
二、医疗服务利用情况
年门急诊人次:
年住院病人手术人次:
年出院病人数:
床位使用率:
住院病人疾病前5顺位:
编制床位数:
开放床位数:
三、所申请设备情况:
设备名称(包括英文):
主要性能和用途(可另附页):
机构设备已配置数:
拟装备机型及规格:
资金来源:
三、与此设备相关(科室)情况:
相关科室名称:
相关科室的年诊疗人次:
主要辅助设备名称及数量:
拥有现有同类/相关设备年数
年现有同类/相关设备利用人次:
相关/同类大型设备年诊断符合率:
相关/同类大型设备检查阳性率:
四、操作人员资质情况
姓名
教育程度
专业
职称
资格名称
证书编号
五、可行性论证报告(在附件中录入)
医疗机构签章
负责人签名
单位公章

年月日
市(州)卫生局意见


负责人签名
单位公章

年月日
省卫生厅意见

负责人签名
单位公章
年月日
大型医用设备配置论证报告(可续页)

(1)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等)
(2)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益)
(3)医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析
(技术的先进性、可靠性、质量安全性)及对临床、科研工作的作用
(使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况)
、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析(必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容)
:
(1)预期使用年限: 年
(2)每周使用机时: 样品数: 人次数:
(3)预期年检查人次: 人次
(3)次均成本: 元
(4)年经济收入: 万元
(5)年折旧费用: 万元
(6)年维修、消耗费用估计: 万元
(7)科室直接人员费用万元
(8)医院相关管理费用万元
(9)年收支结余率%
(10)成本回收期: 年
(11)计划启用日期:
:
房屋、水电等条件,防护、环保等实施方案
有无零配件、消耗品来源,能否满足要求
有无排污放射等问题解决措施
其它


附件2:
乙类大型医用设备信息登记表
序号
市/地/州
医疗机构全称
地址
卫生技术人员数
床位数
年门急诊量
所有制形式
医院等级
医疗机构性质
设备
名称
设备型号
生产
厂家
购置金额(万元)
资金来源
出厂时间
配置时间
设备性质
1

















2

















3

















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