药品经营质量管理规范认证申请书.doc

艿薅芆受理编号:膂荿羆蚄羁荿药品经营质量管理规范认证申请书莇蒆螀申请单位:(公章)葿填报日期:年月日螈受理部门:袃受理日期:年月日螃蕿袄薅薁虿芅肃瑞安市药品监督管理局莀蝿蚆填报说明螅莃内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。衿报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。肇认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。膃膂袈蒈羅袁羈蚅莃蚀肈肆企业名称肅蚃联系电话膈蒇地址薂蒂邮编芈袇经营方式芄芀经营范围莈芈经济性质螂芃开办蒈时间莅蒄职工肂人数蒇螆上年销售额膆(万元)螁薇法定代表人膇蚄职务薀蚇执业药师薈或技术职称莆薃企业负责人螇蚅职务螄莂执业药师袇或技术职称肆蒅企业质量膁负责人膁蒆职务羃膃执业药师芁或技术职称袇蚅营业场羂所仓库莁面积芈营业场所膃(M2)螁仓库面积蒁(M2)蒅设施设备蒀薀袆芃企薃业蚀基芇本肅情节况螀蚈蒃企业肁有无螀经销螅假劣膄药品蚂12个月内有无经销假劣药品的问题袂袀问题袀说明膅薆企业意见:莄蚁肀羇螂主要负责人签字:(企业公章)年月日膀药监部门有关情况审查意见:莈薄蒃艿薅芆负责人签字:(公章)年月日受理意见经办人:负责人:现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自:年月日至:年月日组长:组员:认证机构审核意见认证机构负责人:年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自:年月日至:年月日药监部门审批意见审查意见经办人:年月日审核意见负责人:年月日审批意见审批:年月日(公章)GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业从业人员情况表四、企业药品经营质量管理文件系统目录五、企业管理组织、机构的设置与职能框图六、企业经营场所和仓库的平面面局图七、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件八、其他审查人:审查日期:年月日注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。