空巢老人介入服务项目“耆望成真”计划申请表长者基本信息基本情况*长者姓名性别年龄/出生年月地址(区/所属街道/住址)联系方式(手机)(固话)月收入(元)平安通用户□是□否身份证号码/优待证号码居住状态□独居□双老□孤寡□与其他亲戚同住□其他:________家庭成员资料*姓名/与长者关系年龄性别职业/月收入(元)姓名/与长者关系年龄性别职业/月收入(元)申请机构信息*申请单位名称联系人联系邮箱联系方式长者情况*具体情况申请机构填写义工联填写身体状况/生活自理情况□属实□有偏差补充说明:____________经济情况□属实□有偏差补充说明:____________心理状况/情绪状态□属实□有偏差补充说明:____________居家环境情况□属实□有偏差补充说明:____________其他主要问题摘要*长者/家庭背景(如有需要,可用个案家庭图表示)*愿望要求*申请物资:其他要求:社工建议及支持原因是否支持该愿望*□支持□不支持原因:社工姓名:日期:年月日□支持□不支持原因:社工姓名:日期:年月日跟进方式*,(3张)项目社工主任意见、签名及日期计划指导委员会审核意见、签名及日期备注:带【*】号为申请机构需要填写内容
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