药品经营质量管理规范认证申请书申请单位:宁波市××大药房(公章)填报日期:2010年×月×、完整,不得涂改和复印。,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。□内打。,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。企业名称宁波市××大药房注册地址宁波市××街道××路××号仓库地址宁波市××街道××路××号邮编经营范围中成药,化学药制剂,抗生素,生化药品,生物制品,□中药材,□中药饮片,中药饮片(不含配方经营).经济性质个人独资企业开办时间×年×月×日职工人数3上年销售额(万元)法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人王××职务企业负责人执业药师或技术职称质量负责人张××职务质量负责人执业药师或技术职称执业药师质量管理员应××职务质量管理员执业药师或技术职称药师联系人王××电话1390581××传真企业基本情况企业基本概况:成立时间、注册地址、经济性质、注册资金、营业场所和仓库面积、组织机构和人员设置情况、设施设备配置情况。企业所在地食品药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人: 审批:年月日(公章)食品药品监督管理部门受理意见经办人:审批: 年月日(公章)现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自:年月日至:年月日组长:组员:技术审查意见经办人:负责人:年月日审核意见负责人: 年月日复查情况现场复查情况复查时间检查组成员复查结论自:年月日至:年月日组长:组员:技术审
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