附件一:遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表填表(请用碳素笔填写,金额部分涂改无效,共2页,双面打印)分院(系):专业:年级:学生本人基本情况姓名性别出生年月日民族贴一寸彩照身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村考生号毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家庭固定联系电话(区号)-家庭成员及监护人情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业(若无工作,注明务农、下岗、待业等)每月收入(元)健康状况家庭经济状况及有关信息家庭人口数()人,人均月收入()元。学生本学年已获资助况:。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他况:。本人保证以上填写内容真实无误,否则承担相应法律责任。填写人(签名及盖手印):年月日父母或监护人保证以上填写内容真实无误,予以认可。父亲或监护人(签名及盖手印): 母亲或监护人(签名及盖手印):年月日父亲或监护人单位审核意见(无工作单位的此栏不填)该职工每月总收入:元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等)。简述其家庭经济状况我们承诺:为学校提供的其父亲或监护人所在单位的有效联系方式及其家庭经济状况真实无误。单位负责人签字: 经办人签字:单位固定联系电话(区号): 邮编:单位公章:单位详细地址: 年月日母亲或监护人单位审核意见(无工作单位的此栏不填)该职工每月总收入:元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等)。简述其家庭经济状况我们承诺:为学校提供的其母亲或监护人所在单位的有效联系方式及其家庭经济状况真实无误。单位负责人签字: 经办人签字:单位固定联系电话(区号): 邮编:单位公章:单位详细地址: 年月日村委会(农村)或居委会(城镇)意见家庭每月总收入:元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。简述其家庭经济状况我们承诺:为学校提供的学生及其父母或监护人所在村委会或居委会的有效联系方式和其家庭经济状况真实无误。单位负责人签字: 经办人签字:单位固定联系电话(区号): 邮编:单位公章:单位详细地址: 年月日乡、镇政府或街道办事处意见家庭每月总收入:元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。简述其家庭经济状况我们承诺:为学校提供的学生及其父母或监护人所在乡、镇政府或街道办事处的有效联系方式和其家庭经济状况真实无误。单位负责人签字: 经办人签字:单位固定联系电话(区号): 邮编:单位公章:单位详细地址: 年月日附:填表说明
家庭情况调查表（明细） 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
