2010.4研讨会_唐颖_页岩气开发核心技术.pdf

临床指南
年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南
吴彩军刘朝霞刘禹赓武军元李潇译李春盛审校
(首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科)

【摘要】
目的:对年发表的第一版《拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》进行修订。
设计:位国际专家通过分组、远程电话、电子邮件以及全体大会等方式进行讨论,最后统一意见对方法进行了
修改。这个过程是在没有任何企业资助的前提下进行的。
方法:应用等级分级系统对证据进行评价,分从高级别的级到低级别的级共四个等级,并且以此决定建议的力度。
给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用(比如风险,负担,费
用),或者就根本没有这些副作用。给出的次强建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用
二者比较尚不明确。强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的
证据质量。在没有达成一致意见方面,有一个正式解决该问题的途径。建议分为三个部分,包括:直接针对严重
脓毒症患者建议;适用高度怀疑为严重脓毒症的危重病患者建议;小儿脓毒症患者建议。
结果:重要的建议包括:患者确诊感染性休克后第一个小时内的早期目标复苏();应用抗生素之前应该进行血培
养();快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶();在诊断为感染性休克后的小时之内应用广谱抗
生素进行治疗( ),在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的小时之内应用广谱抗生素进行治疗
();在适当时机,在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素();抗生素应
用~天后进行临床疗效判断();感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊();选择使用晶体或者
胶体液进行复苏();为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗();在增加了灌注压的同时而不能
改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入();在维持平均动脉血压目标≥使用血管加压素要优
先于去甲肾上腺素与多巴胺();在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下,如果心输出量仍
然偏低,应用多巴酚丁胺();感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后,血压仍
然难以达到理想水平,应用糖皮质激素();严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险,应用重组
活化蛋白(,但是对于手术后患者为);如果没有组织的低灌注,冠状动脉疾病以及急性出血的情况,血
红蛋白维持在~ ();对以及患者采取小潮气量()以及限制吸气平台压()的通气策
略;对于急性肺损伤的患者,至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平();除非有禁忌证存在,进行机
械通气的患者床头端需要抬高();对于的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管();对已经
诊断明确的患者在没有发生休克的情况下,为了降低机械通气以及入住的天数,应当采取限制液体
的保守策略();建议应用镇静镇痛治疗();镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入
两种方式();如果可能,应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物();应当强化患者血糖管理(),患者
病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在< ();持续静脉-静脉血液滤过或者血液透析效
果相等();预防深静脉血栓的形成();应激性溃疡可以应用阻滞剂来预防上消化道出血(),也
可以应用质子泵抑制剂()。关于小儿脓毒症建议等级(略)。
【关键词】严重脓毒症;感染性休克;脓毒症综合症;感染;分级;指南;循证医学;拯救脓毒症运动
介绍
严重脓毒症(继发于感染的急性器官功能障碍)和感染性休克(伴有经过液体复苏都难以逆转
低血压的严重脓毒症)是影响人类健康的大问题,每年都影响着全球范围内成千上万的患者,其中
有四分之一甚至更多的患者发生死亡,并且病死率仍然在不断增加。类似于多发性创伤,急性心肌
梗死以及脑卒中,在严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影
响患者的预后。年,全球范围内的专家代表个组织对感染与脓毒症的诊断以及治疗发表了第
一个被国际广泛接受的指南以指导临床医师,改善严重脓毒症以及感染性休克患者的预后。本指南
代表了拯救脓毒症运动的第二阶段,即进一步改善脓毒症的预后以及对其进行再认识。这些专家分
别在与年应用一种新的循证医学系统方法对证据的质量以及建议等级进行再次评价,对指
5 2 CONTINUING MEDICAL EDUCATION
临床指南
南内容进行了更新。
这些建议目的是为临床医生提供治疗严重脓毒症或者是感染性休克患者的指南。但是,指南中
的这些建议不能取代临床医生面对患者病情独特变化而作