2型糖尿病防治指南.doc

首先来看看中国2型糖尿病防治指南:
来源于:2010年中国2型糖尿病防治指南
红色框框的是主要治疗路径,我们可以看到优选次序大约为:
二甲双胍、促泌剂(包括磺脲和格列奈)、α糖苷酶抑制剂(拜唐苹等)、胰岛素、TZD、DPP-4、GLP-1。
有一定的优先次序,但根据医生的理解和患者病情不同,会有不一样的应用,但不管怎么说可以作为一个参考。
我们知道,这些优秀的降糖药物都是国外发明的,并且在国外做了很多有效性
和安全性的研究,那么国外对于这些药物的临床应用是怎么理解的呢?
让我们看看ADA/EASD的专家共识,非常简单明了。 
来源于:DAVID M. NATHAN,et al. Diabetes , 32:193–203.
大家可以很清楚的看到,治疗方案分了两部分:
层1:经过充分验证的核心治疗方案
生活方式+MET(二甲双胍)、加用SU(磺脲)或者基础胰岛素、强化胰岛素治疗。
其中,只提到了三类药物:MET(二甲双胍),SU(磺脲),基础胰岛素。
层2:尚未充分验证的治疗
生活方式+MET、加用TZD或者GLP-1、过渡到加用SU或者基础胰岛素、强化。
其中,提到了TZD类(吡格列酮、罗格列酮)和GLP-1。
我们熟悉的阿卡波糖呢?格列奈呢? 什么原因呢,有待深究。只能说有些药物被我们滥用了。
  
我们再来看看这些药物的降糖效果:
数据来自:Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203. 
我们可以看到降糖效果最强的是MET和SU,对HbA1的降幅达到了-2%(第三代SU格列美脲亚莫利在GREAT研究中的降糖幅度达到-%)。
那么对于二甲双胍,可以看到不论在哪个指南里(包括澳洲的),都是首选(只要没有禁忌症并且能够耐受)。
对于磺脲类药物,在中国指南中是一线备选药物,在欧美指南中是核心治疗方案,在澳洲的指南中,对于非肥胖患者是首选(二甲双胍是肥胖患者首选)。
但是实际在国内目前临床应用中,磺脲类药物并没有得到它应有的尊重。
以上是磺脲类药物在各理论体系中的地位,我们来看看国外实际使用情况:
 
数据来自:PTDs MAT June 10
 
数据来自:Arai K, et al. Endocr J. 2010; 57: 499-507
我们可以看到在42个国家的处方统计结果中,二甲双胍和促泌剂各占42%份额,α糖苷酶抑制剂(拜唐苹等)只占2%!而在日本的数据中,格列奈和SU份额占到了70%左右。促泌剂处于绝对的主导地位。
今天写这些东西是因为刚才有个坛友问我“磺脲类降糖药不是让胰岛细胞加倍干活么?长时间是不岂不是加快促成了胰岛b细胞的凋亡?”实际上这个问题在近几年的临床观察中,多次遇到过。不但患者不清楚,很多固步自封的医生也不清楚,记得很清楚有一次和一个60多岁的老专家交流,他认为SU会加速β细胞衰竭,我顿时大跌眼镜。
关于这个问题,在10多年前已经有了结论。
这是UKPDS的数据,来源于UKPDS Study 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258. 
 
这是非肥胖患者中,使用磺脲和使用饮食控制的患者,β细胞的功能变化。
 
这是肥胖患者,使用饮食控制、磺脲、二甲双胍。三组患者β细胞功能的变化对比。