大面积烧伤患者监护护理病例.doc

查房题目:大面积烧伤休克期监护查房时间:2011-07-05【病史】15床,翟某,男,29岁,患者于2011-06-27工作时被火箭推进剂燃烧火焰烧伤全身多处,伤后立即被送往当地医院,给予清创、外用药、补液、抗休克、抗感染等治疗,为进一步治疗,于2011-06-29急诊拟“烧伤(火焰)95%TBSA(深二度5%三度90%)全身多处、双眼烧伤、吸入性损伤、气管切开术后收入我科。入科后予特护,报病危,心电监护,呼吸机辅助呼吸,清创换药,平衡液静滴抗休克,全身预防性抗感染治疗,青霉素、先锋皮试均为阴性,血检验示:WBC:×10^9/L,血小板:67×10^9/L,总蛋白:45g/L,白蛋白:25g/L。2011-07-01胸片示:左下肺少许渗出性改变,左侧少量胸腔积液。病情稳定后:2011-01-02全麻下行头部、四肢切削痂、腹部取皮、左下肢、右上肢异体皮+微粒皮移植,右下肢生物敷料+微粒皮移植,左上肢、躯干异种皮更换术。术后治疗有:西沙必利片、谷氨酰胺颗粒、米雅调节肠道菌群,琥珀酸亚铁纠正贫血,金磊促进创面生长,千安倍促红细胞生长、营养神经,兰索拉唑静滴保胃、白蛋白静滴提高胶体渗透压,美平、加立信抗感染,甲强龙静推抗炎、消肿,苯肾、多巴胺维持循环,能量合剂补充营养,兰苏化痰,患者躁动,予咪达唑仑、芬太尼镇静。【护理诊断】体液不足:与大面积烧伤后体液自创面大量丢失、血容量不足有关措施:1、迅速建立静脉通路2、遵医嘱合理安排补液3、根据补液公式补液4、观察记录尿液的量、色、比重、PH值,准确记录出入量5、观察渗血渗液情况6、监测血象,动态观察病情的发展变化二、营养失调低于机体需要量:与大面积烧伤高代谢、摄入不足有关措施:1、遵医嘱使用能量合剂补充营养2、肠内营养持续泵入3、遵医嘱静脉输入20%人血白蛋白三、低效型呼吸型态:与吸入性损伤有关措施:1、予呼吸机辅助呼吸2、遵医嘱予雾化吸入,稀释痰液,便于咳出3、清除口腔、气管内血块及分泌物,便于咳出4、监测血氧饱和度、呼吸及动脉血气等四、感染:与大面积烧伤有关措施:1、保持创面干燥、烤灯照射距离不宜过近,60cm为宜2、严格无菌操作,观察敷料渗血渗液情况3、监测生命体征4、限制探视时间,防止外源性感染5、病室内清洁、舒适,减少交叉感染,室温28-32℃,湿度40-50%,每日紫外线消毒两次6、做好口腔、会阴护理,每周细菌培养一次五、有坠床的危险:与意识不清、躁动有关措施:1、使用保护器具,窗栏杆,约束带2、24h有人看管3、目前镇静中六、有脱管的危险:与意识不清、躁动有关措施:1、各管道妥善固定,观察管道在位情况2、适当使用保护器具:约束带、床栏等七、潜在并发症:出血、应激性溃疡、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等【健康宣教】饮食指导:告知患者及家属宜进少量果汁或淡盐水,一般每次100ml左右,每天7-8次病情稳定后教会家属功能锻炼告知家属患者病情及治疗使家属理解取得有效配合【提问】多巴胺使用注意事项大面积烧伤休克期胃、尿PH值的监测意义CVP