彭汝胜慢支、糖尿病.doc

蚁江西省万年县中医院入院记录聿肇姓名:彭汝胜袂出生地:江西万年蒀性别:男性腿民族:汉族膄年龄:63岁薃入院时间:2011-06-1716:00膈婚姻:已婚艿记录时间:2011-06-1717:30薄职业:务农羁病史陈述者:患者本人芁工作单位:无荿住址:万年县大源镇河南村羅主诉:咳、痰10余年,多饮、多尿1年,加重伴消瘦、疲软、乏力1月。螃现病史:患者缘于近10余年来反复出现咳嗽、咳痰等症,尤以寒冷季节或天气骤变时症状明显,在当地给予相应治疗症状可缓解,但呈渐进明显趋势,1年前开始出现多饮、多尿、烦渴多饮等症,经当地多次反复治疗症状改善不明显,近1月来出现体重明显减轻,且伴有疲软、乏力等症,因症状明显而于今日来我院住院治疗。患者起病以来,睡眠、饮食欠佳,大便正常。羀既往史:患者既往体健,否认肝炎、肺结核等传染病史。无外伤、输血史,无食物及药物过敏史,2年前行肾结石取石术,预防接种史不详。葿个人史:出生并生长于万年,否认疫水接触史,无长期粉尘接触史,生活及居住环境莆一般,有烟酒嗜好,已戒烟、酒1年余。膁婚育史:已婚育。蝿家族史:否认家族遗传病史。蒈体格检查蒃T:℃P:70次/minR:20次/minBP:110/60mmHg袃神志清楚,精神差,步入病房,发育正常,形体较瘦,自动体位,全身皮肤粘膜无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,未见黄疸、蜘蛛痣及肝掌,浅表淋巴结未扪及肿大,头颅大小正常无畸形,颜面部见轻度压陷性浮肿,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反薈万年县中医院入院记录薈袄姓名:彭汝胜性别:男性年龄:63岁籍贯:万年床号27住院号:201103565莁射灵敏,口唇无紫绀,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉不充盈,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,气管居中,胸廓对称,轻度桶状胸,肋间隙增宽,叩诊过清音,双肺可闻及少许湿啰音,心尖搏动无弥散,叩诊心界向不大,心率70次/分,律齐,心音强弱、快慢一致,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,腹水征阴性,无静脉曲张及胃肠蠕动波,肝脾肋下未触及,剑突下压痛(+),无反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,肛门、外生殖器未检。双肾区无叩击痛,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动正常,双下肢可见轻度压陷性浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。薁实验室及器械检查蚈辅助检查:胸片示:考虑两上肺陈旧性结核可能。芅血常规:PLT:76×109/L,GLU:,ALT:46U/L,尿糖:3+。肃入院诊断:莀1、慢性支气管炎并感染螈2、慢性阻塞性肺气肿蚆3、:袈主治医师:肇节膂羈芃羄袀万年县中医院入院记录肈蚄姓名:彭汝胜性别:男性年龄:63岁籍贯:万年床号27住院号:20**********-6-1716:30首次病程记录莂患者彭汝胜,男性,63岁,农民,因咳、痰10余年,多饮、多尿1年,加重伴消瘦、疲软、乏力1月而于今日16:00入院。虿1、病例特点:肈(1)简要现病史:患者缘于近10余年来反复出现咳嗽、咳痰等症,尤以寒冷季节或天气骤变时症状明显,在当地给予相应治疗症状可缓解,但呈渐进明显趋势,1年前开始出现多饮、多尿、烦渴多饮等症,经当地多次反复治疗症状改善不明显,近1月来出现体重明显减轻,且伴有疲软、乏力等症,因症状明显而于今日来我院住院治疗。患者起病以来,睡眠、饮食欠佳,大便正常。肅(2)既往史:患者既往体健,否认肝炎、肺结核等传染病史。无外伤、输血史,无食物及药物过敏史,2年前行肾结石取石术,预防接种史不详。膄(3)查体(要点):T:℃P:70次/minR:20次/minBP:110/60mmHg神志清楚,精神差,慢性病容,步入病房,形体较瘦,胸廓对称,轻度桶状胸,肋间隙增宽,叩诊过清音,双肺可闻及少许湿啰音,心尖搏动无弥散,叩诊心界无扩大,心率70次/分,律齐,心音强弱、快慢一致,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无静脉曲张及胃肠蠕动波,肝脾肋下未触及,剑突下有压痛,腹平软,腹水征阴性,余无特殊阳性体征。蒈(4)辅助检查:胸片示:考虑两上肺陈旧性结核可能,血常规:PLT:109/L,膇GLU:,ALT:46U/L,尿糖:3+。蒆2、诊断及诊断依据:薂(1)入院诊断:蒁1、慢性支气管炎并感染;芇2、慢性阻塞性肺气肿;薃3、2型糖尿病;芄万年县中医院病历记录芀莇姓名:彭汝胜性别:男性年龄:63岁籍贯:万年床号27住院号:;螂(2)诊断依据:①咳、痰10余年,多饮、多尿1年,加重伴消瘦、疲软、乏力1月聿②.查体:见上述;③.辅助检查:胸片示:考虑两上肺陈旧性结核可能,血常规:PLT:109/L,蒇GLU:,ALT:46U/L,尿糖:3+。莅3、鉴