拖拉机驾驶证申请表.doc

档案编号:
拖拉机驾驶证申请表
申请人
信息
姓名
杨春晖
性别
男
出生日期
1976年12月30日
国籍
中国
身份
证明
名称
居民身份证
号码
3
3
3
0
6
2
5
1
9
7
6
1
2
3
0
4
4
1
9
号码
住所
地址
浙江省诸暨市王家井镇新杨家村87号
联系
地址
浙江省诸暨市王家井镇新杨家村87号
联系
电话
**********转
邮政编码
申请业务种类
申领
□初次申领
□增加准驾机型
申请准驾机型代号
现准驾机型代号
G 3364009825
换证
补证
注销
□有效期满
有效期截止日期
2012年3月2日
有效期限
6年
□转出
转出原因
□户籍迁出□去外地居住
转出地监理机构
□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
□身份信息变化
信息内容
变更后的身份信息
□证件损毁
损毁原因:
□补证
补证原因:
□注销
注销原因:
申请方式
□本人申请
□监护人申请
□委托代理申请
本人签字:
年月日
委托
代理
代理人/监护人姓名
身份证明
号码
地址
申告的义务和种类
拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否是具有下列不准申请的情形:
一、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证;
二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年;
三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证;
四、驾驶许可依法被撤销未满三年;
五、拖拉机驾驶证被暂扣;
六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人以认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。
申请人签字
年月日
填表说明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水,字体工整。
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”;
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中:
1、“身份证明名称”:填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的,分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。
2、“住所地址”:填写《居民身份证》记载的地址。
3、“联系地址”:填写能够联系到申请人的地址。
4、“联系电话”:填写能够联系到申