继发性高血压的诊.ppt

继发性高血压的诊断Secondary hypertention
莱钢医院肾内科
丁秀和
概述
继发性高血压是指由某些确认的疾病导致的血压升高,约占一切高血压的5%~10%。继发性高血压尽管所占比例并不高,但人数仍相当多,而且不少继发性高血压,如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等,可通过手术得到根除或改善。因此,及早诊断继发性高血压对高血压人群有重大意义。但SH的病因复杂,少见及罕见病有一定比例,诊断难度较大,诊断治疗上又有多学科交叉,因此SH的病因诊治已成为衡量一个医院高血压临床水平的重要指标。
概述
临床上凡碰到以下状况时,要进行全面详尽的筛选诊断:
①中、重度血压升高的年轻病人;
②症状、体征或实验室诊断有怀疑线索,比如肢
体脉搏搏动不对称性减弱或缺失,腹部听到粗
糙的血管杂音,近期怕热、多汗、消瘦,血尿
或蛋白尿等;
③降压药联合治疗效果很差,或者治疗过程中血压
曾经控制良好但近期内又明显升高;
④急进性和恶性高血压病人。
继发性高血压的常见病因
1肾性高血压包括肾实质性高血压和肾血管性高血压。
2内分泌性高血压内分泌性高血压与原发性醛固酮增多症、
先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、嗜
铬细胞瘤、肾素分泌瘤、甲状腺功能亢进
症、甲状腺功能低下症、肢端肥大症等相关。
3心血管异常所致高血压心血管异常所致高血压与主动脉瓣关闭不全、动脉导
管未闭、先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎、动脉
粥样硬化性收缩期高血压等相关
4外因性高血压外因性高血压有药物性高血压、重金属中毒等。引起
药物性高血压的药物有:口服避孕药、肾上腺皮质激素、
中药甘草等;重金属中毒包括:铅中毒、铊中毒等。
5其他原因所致高血压包括:妊娠高血压、睡眠呼吸暂停综合征、真性红细
胞增多症、Liddle综合征等。
常见继发性高血压的诊断
继发性高血压病诊断的线索
详细了解家族史和临床病史
1、既往血压水平及高血压病程
2、继发性高血压①肾脏疾病家族史
的指征②肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药
③药物:口服避孕药、甘草、生胃酮、
滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非
甾体类抗炎药、促红细胞成素、环孢素
④阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸
⑤阵发性肌无力和痉挛
3、危险因素①高血压和心血管疾病的个人史或家族史
②血脂异常的个人史或家族史
③糖尿病的个人史或家族史
④吸烟习惯
⑤饮食习惯
⑥肥胖;体力活动量
⑦性格
4、器官损害症状①脑和眼:头痛、眩晕、视力下降、TIA、感
觉及运动缺失
②心脏:心悸、胸痛、气短、踝部水肿
③肾脏:口渴、多饮、夜尿、血尿
④外周血管:指端发冷、间歇性跛行
5、既往降压治疗
6、个人、家族和环境
家族史和临床病史
继发性高血压病诊断的线索
仔细的
体格检查
体格检查
1、Cushing面容
2、神经纤维瘤性皮肤斑(嗜铬细胞瘤)
3、肾脏肿大(多囊肾)
4、颈部、胸部及腹部动脉杂音(主动脉及肾动脉狭窄)
5、股动脉搏动减弱或消失(主动脉狭窄)
6、甲状腺肿大伴动脉杂音(甲亢)
7、主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压降低(主动脉关闭不全)
8、老年收缩期高血压不伴主动脉瓣舒张期杂音(大动脉僵硬)
9、第二性征异常(先天性肾上腺皮质异常增生性综合症)
继发性高血压病诊断的线索
实验室检查
1、常规实验室血清肌酐
检查血清钾、钠、钙
血红蛋白及红细胞比容
尿液分析
心电图
2、推荐的检查血浆肾素活性、醛固酮、皮质
醇和儿茶酚胺水平
肾脏及肾上腺超声
尿蛋白定量
眼底镜检查
胸部X线片
3、进一步检测外周动脉超声;ABI,核医
学;动脉造影;CT、MRI;睡
眠呼吸监测;脉搏波波速度和
脉搏波增强指数
一、肾实质性高血压
肾实质性高血压是最常见的继发性高血压类型,有近20种病因可以导致肾实质性高血压,包括急慢性肾小球疾病、肾间质疾病、多囊肾、肾盂积水、糖尿病肾病等。
肾实质高血压的病理生理学机理涉及以下几个方面:①水钠潴留导致的容量负荷增加;②肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活;③交感神经兴奋性增强;④内皮素、精氨酸加压素分泌增加等。
一、肾实质性高血压
以下情况常常提示肾实质性高血压可能:
①患者有急、慢性肾脏疾病病史;
②尿量、尿色改变,小便常规有异常发现;
③有水肿、贫血、腰酸痛症状;
④肾功能受损,肌酐、尿素氮升高;
⑤难以控制的血压水平。研究显示即使在平均3种不同降压药联合运用下,肾实质高血压患者的血压达标率(≤130/80 mmHg)仍然<15%,血肌酐>。
对这些患者,应该首先进行肾功能、小便常规以及尿蛋白的检查,同时进行双肾