体质测试前的调查问卷(完整).docx

肇身体状况安全问卷调查膅PAR-Q问卷调查表螁Physicalactivityreadinessquestionnaire蕿请如实回答,选择“是”或“否”,并如实记录(“√”),不能出现空项。螆芅是否膂()()医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动?芁()()医生是否告诉过您患有心脏病?衿()()医生是否告诉过您的血压超过160/100mmHg?芄()()近6个月来,当您进行体力活动或运动时,是否有过胸痛或严重憋气的感觉?薃()()近6个月来,当您进行体力活动或运动时,是否因为头晕失去平衡或跌倒?或发生晕厥?虿()()您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛,或功能障碍?薈()()您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动?莄羄注意事项:莁本问卷适用于15—69岁人群;莇如果您目前有身体的不适:例如发烧、感冒或其他不适,您应该停止任何运动项目;蒄如果您怀孕了,或者在6个月内生过孩子,请在医生建议下进行活动;莅如果在健身过程中出现上述身体情况变化,请停止运动并告知我们。衿莀薄蒂薀会员签名:腿年月日蚄袃节羇螄芃螀蚆螄健身锻炼前的危险分层蚄ACSM(美国运动医学学会)推荐蒂影响因素蝿标准袄有(√)袁负面影响羀家族史蒈家族史在一级家属中,男性亲属在55岁之前,女性亲属在65岁之前发生心血管事件羃蚂吸烟芇现代吸烟者或戒烟6个月之内,莇肀高血压芀SBP》=140mmHg或DBP》=90mmHg,至少在两个不同时间测量后确定蒇螂糖调节受损聿空腹血糖》=》=,分别在两个不同时间测量后确定蒇艿脂代谢紊乱袈TC》200mg/dl,HDL-C<35mg/dl薇羁肥胖蚆BMI>=28kg/m²或腰围女性>=85cm,男性>=90cm蚇葿静坐少动的生虿活方式螇每周参加中等强度体育活动时间少于150分钟或每周体育活动的能量消耗少于1000千卡莃膁正面影响蒈高HDLC袇>=60mg/dl螄膇健身活动羆每天或每周的大多数日子进行(累计)30min以上的体育活动羁莁羆肆莂蝿罿肆螃蒁螈膆膄调查问卷羈调查者个人信息薇芆姓名:性别:职位:薅通讯地址:蚀家庭电话:工作电话:手机:蕿生日:莆蚁莂莈蒆肂袀肇薆已知病史调查(如有请简要说明)蒃□糖尿病□高血压□哮喘薂□关节炎□心脏病□怀孕袆□癫痫病□高胆固醇□疝气蚅□贫血□溃疡□眼睛疾病袄□听力障碍□甲状腺功能失常羀□其他____________________________________________________________________衿莇身体形态调查(如有请简要说明)蚃□扁平足□脊柱侧弯□颈椎生理曲度改变□O型/X型腿莄□双肩不对称□芀□其他____________________________________________________________________蒇肄最近身体状态调查(如有请简要说明)螁躯体感官调查,请选择符合的项目:聿□食欲降低□睡眠质量下降□易感冒发烧□出现头痛头晕蒇□困倦感加重□其他_____________________________________________________蒄心理状态调查,请选择符合的项目:薃□注意力下降□记忆力下降□易情绪化□莫名烦躁□工作压力加大膁□笑声减少□其他__________________