压疮的护理查房.docx

螈压疮病人护理查房蒄一、介绍病例荿基本信息:姓名黄某年龄59岁莈现病史:患者于2013年08月31日,因“慢性酒精中毒,近日过度饮酒出现谵妄,伴大小便失禁”入院,诊断为慢性酒精中毒,低钾血症,压疮薅个人史:嗜酒史30余年,近十年每日白酒约500g薃体格检查:幻觉呈阵发性,伴有右上肢不自主抖动,反应迟钝,行为异常,智力减退。两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮,左侧4×5cmⅢ压疮,骶尾部5×5Ⅱ压疮。肂辅助检查:胸部CT:胸腔积液,电解质:,白蛋白30g/l肈治疗:预营养神经,抗感染、补钾,补充蛋白,营养支持疗法,伤口清创,褥疮护理薇评估内容:羅防范患者压疮评估记录单蒂科室:内科床号:35床姓名:黄某性别:男年龄:59岁衿住院号:5诊断:慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期:2013-08-31莄肃评估内容袁 评分标准蒅4膂3莁2芀1蒇感觉薄未受损害螀轻度丧失肀严重丧失√芄完全丧失蚃潮湿腿很少潮湿螀偶尔潮湿√莅非常潮湿羅持久潮湿袃活动芇活动自如蒇辅助行动膃局限活动节卧床不起√肇运动能力膄不受限制节轻度受限螁严重受限螇完全不能√芆摩擦力和剪切力薄膁无蒈有潜在危险莇有√螂营养薀良好芈适当膄不足(鼻饲或TPN,消瘦)√肅非常差(禁食或补液≥5天或少量流质、恶液质)羀皮肤类型罿完好膆干燥红薄膃表皮擦伤蚃水肿√蝿评估总分芇 11 签名:莂评估说明:膂1、评分总分范围7-27分,分值越少,病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。评估总分:23-27分为无危险,19-22分为低度危险,17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。葿2、评估频次:(1)首次评估:患者入院2小时内由责任护士评估记录;入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估;首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成;评分结果≤16分需填写难免压疮上报表,24小时内上报护理部。(2)再次评估:ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;中度危险患者每周评估两次,轻度危险患者每周评估一次。(3)评分结果≧22分无需继续评估;病情发生变化随时评估。肄3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作,对评分结果<19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时,床头悬挂预防压疮警示牌,严格交接皮肤情况,并在护理记录单中做好记录。蚄三、,悬挂“注意皮肤”的标识牌。,30°侧卧位。。由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。。以减少剪切力。,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。,保持干燥。、无碎屑。,保持疮面的清洁,定期消毒,Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗,将创面水分吸干,再用美宝