首都医科大学附属北京安贞医院作者:周玉杰李云芝 2007-10-8关键词:脑卒中脑缺血药物治疗编者按:该指南为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的缺血性卒中预防提供全面而及时的循证推荐。 (一)指南目标 为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的缺血性卒中预防提供全面而及时的循证推荐。 (二)总体目标 以前患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者,包括高危患者和孕妇。 (三)干预和治疗评价 1. 所有短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中患者控制危险因素 ·应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂控制血压 ·应用他汀类药物、吉非贝齐和烟酸调节血脂 ·控制血糖水平 ·减轻体重,增加运动,戒烟,限酒 2. 大动脉狭窄所致卒中患者的干预治疗 · 颈动脉内膜剥离术 ·颈动脉球囊血管成形术和支架植入术 · 颅外/颅内外科旁路手术(可做但不常规推荐) 3. 心源性栓塞患者的内科治疗 ·适量华法林抗凝 ·阿司匹林 ·抗凝治疗过程中监测INR值(国际标准化比值) 4. 非心源性栓塞卒中或TIA的抗血栓治疗 ·抗血小板治疗(阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、潘生丁单独或联合用药) ·口服抗凝药物(非心源性卒中或TIA可用但不推荐) 5. 伴随其他特殊情况患者卒中的治疗,包括动脉切开、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状红细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中(尤其是与妊娠和绝经后激素的使用有关)以及脑出血后抗凝治疗的应用 (四)主要预后评估 · 卒中二级预防中预防策略的效果 · 减少血管事件和死亡率风险的治疗效果 (五)证据强度的等级评定方案 证据水平A:数据来自多项随机临床试验 证据水平B:数据来自单项随机试验或多项非随机研究 证据水平C:专家共识或多项病例研究 Ⅰ级:已有充分的证据和/或一致的观点认定,该诊治措施是有益、有用和有效的 Ⅱ级:对诊治措施的有用/有效性尚存争议 Ⅱa级:较多的证据/观点倾向于支持其有用/有效性 Ⅱb级:较多的证据/观点不支持其有用/有效性 Ⅲ级:已有充分的证据和/或一致的观点认定,该诊治措施是无用/无效的,有时甚至是有害的 二、治疗血管危险因素建议 (表1)表1血管危险因素建议 危险因素建 议证据级别/水平高血压已经有缺血性卒中和过了超急性期的患者建议应用抗高血压药物治疗以预防再发卒中和其他血管事件级别Ⅰ,水平A所有缺血性卒中和TIA患者不论有无高血压病史均建议抗高血压药物治疗级别Ⅱa,水平B没有绝对的目标血压水平,血压降低的幅度也是不确定的,治疗应该个体化,但是平均降低大约10/5mmHg以及正常血压水平在120/80mmHg以下是有益处的(JNC-7)。 级别Ⅱa,水平B改变生活方式有利于降低血压且应成为综合抗高血压治疗的一部分。级别Ⅱb,水平B最佳用药法还不确定;不过,有效的数据支持应用利尿剂以及利尿剂和ACEI联合应用。在回顾数据和评估的基础上特异性药物的选择和降压的目标应该个体化,尤其是一些特殊的患者(如颅外脑血管闭塞性疾病、肾损害、心脏病和糖尿病)。 级别Ⅰ,水平A糖尿病糖尿病患者应更严格控制血压和血脂。级别Ⅱa,水平B尽管所有主要抗高血压药物种类都适合控制血压,大部分患者仍需要1种以上的药物。ACEIs和ARBs能有效减轻肾脏疾病进程,建议糖尿病患者首选。 级别Ⅰ,水平A伴有缺血性卒中或TIA的糖尿病患者血糖应控制在接近正常水平以减少微血管并发症。 级别Ⅰ,水平A糖化血红蛋白应<7%级别Ⅱa,水平B胆固醇伴有高胆固醇、冠状动脉复合病变疾病或存在动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中或TIA患者应达到NCEPⅢ指南要求,包括改变生活方式、控制饮食和药物治疗。 级别Ⅰ,水平A推荐接受他汀类药物,伴有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病的患者降脂目标为LDL-C〈100mg/dl,具有多种危险因素的极高危患者目标为LDL-C〈70mg/dl。 级别Ⅰ,水平A如果推测有动脉粥样硬化起源的缺血性卒中或TIA但没有接受他汀类药物治疗指证(血胆固醇水平正常、无冠状动脉复合病变或无动脉粥样硬化证据)的患者仍建议接受他汀类药物治疗以减少血管事件的发生风险。级别Ⅱa,水平B缺血性卒中或TIA患者伴有低HDL-C水平可考虑接受烟酸或吉非贝齐治疗。级别Ⅱb,水平B 三、改变行为危险因素的建议(表2)表2改变行为危险因素的建议危险因素建 议证据级别/水平吸烟过去有吸烟史的所有缺血性卒中或TIA患者必须严格戒烟。 级别Ⅰ,水
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