袈薆莅第1次产前随访服务记录表莂莂螀姓名:×××编号1-11芇芆薈填表日期蒃蒁芆2016年7月14日羀羆膂填表孕周10+1薅蕿肃10+1周莀螇肇孕妇年龄节羁羆40岁衿蒇膄丈夫姓名莃肀芁×××艿芈蒇丈夫年龄蒅蒂螇37岁蚈羈芅丈夫电话节薁荿00000肇蒄膀孕次芃虿蒇1薇膅肂产次0莅肁蚂阴道分娩0次剖宫产0次芀羅薀末次月经膂膀芈2016年5月4日或不详虿蚅膄预产期膄薂袀2017年1月11日聿蒆罿既往史芅蚀螄1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他蒈膆膅1/□/□/□/□/□/□肂肃膃家族史羈羇蒈1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他无膄膁蒄3/□/□莇蚇羂个人史膅芀芁1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他无肀莇袈6/□/□/□/□羂蚂膅妇科手术史蒀膈肄1无 (体重/身高2)薇薅莀血压螃袀蒆118/68mmHg芀莆羄听诊袄膃节心脏:1未见异常2异常1蝿肆衿肺部:1未见异常2异常蚁芁膆1腿袇螁妇科检查蚃葿莁外阴:1未见异常2异常1薈薇艿阴道:1未见异常2异常螄螂羆1薂袀葿宫颈:1未见异常2异常1膃螄蚈子宫:1未见异常2异常荿肈蚇1蒀膇袂附件:1未见异常2异常芅肀肇1芈芅莇辅助检查螅螁蚁血常规艿蚈羀血红蛋白值120g/*1012/L膄蒁薇血小板计数值230*109/L其他/薄节螃尿常规膈肈莂尿蛋白(-)尿糖(-)尿酮体(-)尿潜血(-)其他/腿膇蚄血型蚆螂螄ABO芁莅蒁B型RH(+)薅芃薂Rh*膁膈膅血糖*/L羀芈蒂阴道分泌物*螅膂莇1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他1/□/□螈蝿薁阴道清洁度:1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度1袀袇肆乙型肝炎五项肃莃薄乙型肝炎表面抗原(-)乙型肝炎表面抗体(+)袁羅虿乙型肝炎e抗原(-)乙型肝炎e抗体(-)螆膃蒀乙型肝炎核心抗体(-)膆袄莂梅毒血清学试验*螀蒆肁1阴性2阳性1袁衿薇HIV抗体检测*肄肀蒃1阴性2阳性1蒄蚀袁莈B超*肅莇早孕约10周羃薁薅总体评估螁蒈薂1未见异常2异常1莂莁螈保健指导蕿薆肈1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响肆袄莂5产前筛查宣传告知6其他1/2/3/4/5莂螁蚀转诊1无2有1芇蚄膇原因:机构及科室:膀下次随访日期衿2016年8月28日蚇随访医生签名莅×××芁第2~5次产前随访服务记录表羇姓名:×××编号1-11膆项目肅第2次节第3次莀第4次*薆第5次*(周)16+1(16~20周)22(21~24周)28(28~36周)37(37~40)主诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿体重增1-12周1kg长13-24周5kg情 25-36周5kg况37-40周1kg48515460产科检查宫底高度(cm)脐耻之间17--31周23--36周26-
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