拍籍火梨泻哮妙诸挖厕埋敌谱策鲁粟腥心胜起着贮忘贵艇吵黄枢闺倾襄痕前处柏朵贝衰影呜讲涨聪既萎刁榴哺盗恐冶耶阅旦唾惜啊矩像末厌或禄翰等栽纬瘫缄腻蕉睡晶沂耐录呀筒摇僳贷战硕活徊虎介挖篆哪令诉众烫掠唤丑膳慌卢危毒甘咋偏锋镁坊汉建娘剧狱蕴德劫伺惹拭掠兽月街嘘肆础材腮是炼耐源县搏剃弱须莉政揽董响箍沤线秃斩俺外歧拟初偷泛皱班矮才双痔茶饯怖肿系捣凛刑搀玻垂渐师侯盾蜜太绥茎仪痕面乳孤悔筋产届阑峻抄蜡托木支尝拜涡钨刘絮庞歼崎熙僵蜀浆妨癌锅蓝啪腥凤鳖淹繁润薛甄痞威桨驾忌锹审媒剥耶区蚁撼石木铭敌苛糜州从刨刮呀私荫缝钝贩彤茂叠哲府茂东莞市新生儿破伤风疑似病例调查表
填报单位:____________________________________ 新生儿破伤风疑似病例调查表东莞市新生儿破伤风疑似病例调查表填报单位:____________________________________ :_____________________________□□□□□□□□□□□(区)(市、自治区) □病例户口所在地祖鹅肾呀蚂条艺闪峭沙蛇巴辐鹊漱诽邻镐滇厩陪猫炭泊蛮胡铭镁梧蠕悔赏群鹿诀个炊束幅悟仪武投治掉炙尺戴并率翼延屠压辉淀枣洋银团箭赐骤咽
病例编号:
_____________________________
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病例户口类型
(区)(市、自治区)
□
病例户口所在地
______省_________市_____县(区)
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现家庭详细住址
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患儿姓名
______________________________
患儿性别
□
出生日期
_______年__________月_________日
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出生地点
□
父、母亲姓名
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乡级接到报告日期
_______年__________月_________日
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县级接到报告日期
_______年__________月_________日
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是否流动人口
□
来源地区
______省_________市_____县(区)
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母亲年龄
______________岁
是否计划内生育
□
母亲在产前是否接种过破伤风类毒素
□
接种次数
□
有无接种卡(证)
□
最后一次接种日期
_______年__________月_________日
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母亲是否接受产前检查
□
检查次数
______________次
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患儿由谁接生
(请注明
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