盆腔炎病历.doc

入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:交口县石口乡职业:入院记录:记录日期:陈述者:患者本人主诉:月经不规律半年伴白带增多现病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药,疗效不佳,1月后出现白带增多现象,并有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态不好,睡眠不好,饮食少,大便干,小便正常。既往史:盆腔炎病史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤史。个人史:生于原籍,无外地长期居住史。结婚史:爱人体健,夫妻关系和睦。家族史:否认家族中有遗传性病史。体格检查体温:℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。眼:眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染。耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形。肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。叩诊:两肺呈清音。听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm):无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊:下腹附件区有压痛,肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、盆腔炎1、盆腔炎病程记录首次病程记录2012年月日患者,性,岁生于原籍。主因月经不规律半年伴白带增多入院。本病历特点1、主因月经不规律半年伴白带增多入院。2查体:℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。下腹部附件区压痛。余未见明显异常。初步诊断:盆腔炎诊断依据:1、月经不规律半年伴白带增多。2、下腹部附件区压痛 3、盆腔炎病史3年四、诊断鉴别:1、卵巢肿瘤卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块,与周围黏连。不活动,有压痛,与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差,病情发展迅速,疼痛为持续性,与月经周期无关。2、子宫内膜异位症主要表现是继发渐进性痛经,伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节,即可诊断。此外,慢性盆腔炎久治无效者,应考虑有内膜异位症的可能。3、盆腔淤血综合征表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛,向下肢放射,久站