口腔健康的调查问卷1、您的性别是?()A、男B、女2、在过去的一年内,你有过以下情况吗?(在你的选择下画√)没有偶尔有有时候有经常有牙龈(牙床)出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、请在你的选择下画√。每天≥2次每天1次每周2~6次每周1次每月1~3次很少/从不①新鲜水果②饼干、蛋糕、面包等甜点心③糖果、巧克力④橙汁、苹果汁等果汁⑤可乐、雪碧⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉4、你用下面的方法清洁牙齿吗?(请在你的选择下画√)每天≥2次每天1次每周2~6次每周1次每月1~3次很少/从不没听过刷牙牙签牙线5、如果你牙齿有洞,但不痛,你会去找医生看吗?()A、会去B、不会去C、不知道6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你?()A、早晚各一次B、每天只在晚上刷牙C、早中晚各一次D、只要吃完东西就刷牙7、每次刷牙你用多长时间?()A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面?()A、是B、否9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效?()A、洁白牙齿B、防止牙龈疾病(牙龈出血牙龈肿痛)C、清新口气D、其他10、你上次看牙医距现在多长时间?()A、没有B、2年以上C、1~2年D、6~12个月E、不到6个月11、您在过去的一年里,是否接受过专业人员的口腔保健指导?A、是B、否12、看牙医的原因是(可多选)()A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查G、接受预防性措施(涂氟等)H、重大口腔问题(如口腔肿瘤或口腔其他疾病)13、在过去的一年内,由于口腔问题,对你以下几个方面的影响有多大?(在你的选择下画√)很影响有影响基本不影响很不影响不清楚吃东西(包括咬/嚼吞咽)发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人14、您对自身口腔健康状况的判断:A、健康无病B、轻度疾病C、重度疾病D、自己不清楚15、以下看法有人同意,有人不同意,你的看法如何?(在你的选择下画√)、很同意同意无所谓不同意很不同意口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的,和自己的保护关系不大预防牙病首先靠自己
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