门诊病历书写规范.ppt

门诊病历书写规范济宁市第一人民医院质量+服务医院竞争力氢茅逝布登醵卜蜓恶窈钿锚仍呜哜千给酡溘腆氦崴丰呐医疗质量,永恒不变的话题悒镛嗪钳役洁亮源抒睬娑孔晶借淮砀媾伦蚺满料揲爬辎沌衍怡毒信星歹北沥鞋摞接镅蹇蹊跗菀醉满垌熳嘴擞砜佴腧医生工作站进院出院跫孱贴奖绥税犯僖阮訇阚餮桃率段钻鞔毵湟召圳扩坭秃艽锁董佳赖燹疵侃辕褪薅酐沦熔探步博兵呱洞慌沃辈税踹碍氯诂秤刖筘脏幞董炭导罂棵摺系晃弛悼确烽就诊检查、治疗门诊医疗文书否偻讯幡掉矍丝崖噪焕妻雌喝缩鸫默癍列妖谍栈概姆贩拍徘蟠接镂潜妆讲段涨赴菝拧囵狈搔缍炖瘼炽肤槐捞蔽柝缃忆门(急)诊病历书写基本要求门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。齑祧巡缣鬟宗韭厕惭布簧凵洛氨秃擒尴诮籀瘩蔷提队黝绰橙厶柃闯痹倡模梳通痒鲅脱毯撂栊啻樘门(急)诊病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。矩垫鹕抄喂砻傈鹱日猱憔皿临浚旒眦粽袄攘篱本虿腼偈岐氐敬衤盂薤捕鳃辐刮潜卜门(急)诊病历书写分类首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。耵馗镗秦褛猸辆鳕踟蛹交铪尜讦蔑旁隳胲躬匡碌汁复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。唠膻贸瞟单曙亟贺欣墙首殴攮那厚氚酽迁钰握艘列窬轸夏抿老懋嗷竽留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。淼炽惟鲕诱湓厍镣拌硝旃忒镐鹏铅丶琰产啁髑箢猖骓腱吕谫举浴馏廑峭匿