压疮的诊疗及护理规范.doc

膅压疮诊疗护理规范薂膇一、压疮分期螇分期蚅临床表现莃I期压疮腿局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群。袅II期压疮肄真皮层局部缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿。也可表现为一个完整的或破溃的水泡。肃Ⅲ期压疮芀全皮层缺伤,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行和窦道。芈Ⅳ期压疮蒃全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉∕或支撑组织(如筋膜、肌腱或关节囊)螃可疑深部组织损伤肈局部皮肤完整,呈紫色或黑色或有水泡、血泡。伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖莆不可分期羃全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)和∕或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。芀二、压疮的诊疗及护理聿(一)I期蒄此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮的发展。护士应做好评估,针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,有效改善受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。莂(二)II期肀1、小水泡(直径小于5mm):未破溃的小水泡要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。膀2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理。按伤口消毒标准消毒后,在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;;,水泡吸收后才能将敷料撕除。每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层后,在敷料的外层,重复1和2的处理步骤,最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新的薄膜敷料。袇⑶真皮层损伤:,以去除残留在伤口上的表皮破损组织。。。。、第四期和不可分期螀对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。羈焦痂(黑痂皮和黄痂皮):有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:。。,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来和清出坏死组织。。羅伤口有黄色腐肉,渗液多的处理:创面渗液多时,使用高吸收的敷料,如藻酸盐敷料,间隔