22口腔门诊病历书写规范.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse口腔门诊病历书写规范病历书写项目:1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求:1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。病历首页的书写:1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容:3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写:1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史的书写:主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。既往史、家族史、全身情况的书写:1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况。口腔专科检查的书写:1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一、牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二、牙周专业1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三、粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四、口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙:牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴