完整病历-结节性甲状腺肿.doc

姓名:林贵莲单位:无性别:女性住址:琼中县营根镇年龄:46岁入院时间:2016-05-2718:00婚姻:已婚记录时间:2016-05-2719:00民族:黎族病史陈述者:患者及家属-职业:无可靠程度:可靠 籍贯:海南琼中联系人及电话:廖圣石***********主诉:发现颈前区无痛性肿块1年余。现病史:患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块,约拇指头大小,无红肿、疼痛,无畏寒、发热,无食欲亢进,性情无急躁,无怕热、多汗,无心悸,无手抖,无消瘦,未做任何诊治。病程中颈部肿物逐渐增大,患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示:甲状腺左右叶实性占位性病变(性质待定),考虑多发性甲状腺腺瘤。于2016-03-23在我科住院治疗,诊断为“结节性甲状腺肿”,拟行手术治疗,但患者鼻塞、流涕,经家属商量后办理出院,现症状好转,于今为行手术治疗,再次返回我科住院治疗。门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。病程中精神一般,睡眠、胃纳尚可,大小便正常。既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥,无不良嗜好。系统回顾五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。消化系:除上述转移性右下腹痛、食欲减退外,无慢性腹胀、腹痛,无反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。月经史:14岁2016-05-03,平素量少,无血块,白带无异常,月经规律,无痛经。婚育史:已婚已育,家人均体键。家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在恶性肿瘤病史。体格检查生命体征:体温:℃,脉搏:90次/分,呼吸:20次/分,血压:130/90mmHg一般情况:发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,无龋病。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。颈部:详