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医疗保险经办程序
主讲:陈馨贤
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主讲陈馨贤
一、医疗保险登记业务
住院登记、门诊特殊病登记均可在全市联网定点医院医保科直接办理,不用返回开发区社保分中心办理。办理时请务必携带本人《社会保障卡》。参保职工在联网结算过程中如遇个人信息错误等问题,请及时与医院医保科和所在单位取得联系,确认个人信息是否正确。转诊转院登记和异地安置人员登记以及因客观情况无法在医院办理的住院登记和门诊特殊病登记,按照以下要求到分中心办理。
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(一)住院登记
1、申请方提供材料:
(1)到已联网的医院办理时需提供:
①社会保障卡;
②住院证。
(2)参保人员社会保障卡姓名及社会保障号有误等特殊情况来分中心办理需提供:
①《住院证》(需医院医保专用章)
②上次住院未与结算中心结算的,需提供住院费用证明(注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额,并盖医保科章)
③须填写《天津市基本医疗保险就医登记表》(津社保医支字14号)
特别提示:由开发区社保分中心开具的《住院资格确认书》需于开具当日交至所住医院医保科。
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2、办理时间
须在住院之日起5日内办理住院登记手续。
3、政策说明
(1)第一次住院起付标准:一、二、三级医院分别为800元、1100元、1700元。第二次及以上住院起付标准:一、二、三级医院分别为270元、350元、500元;
(2)上次住院交费不足起付标准,下次住院要将上次住院的起付标准补齐并与本次住院的起付标准合并计算;
(3)住院治疗的结算期一次最长为90天。不足90天的按实际天数结算。超过90天,应办理一次出院手续,从第91天,即视为第二次住院,参保人员须重新办理住院手续;
(4)海河医院、结核病控制中心、传染病医院、铁路结核防治疗养院的传染病患者,由专科医院直接与分中心联系登记;传染病患者或其家属不能直接到分中心办理。
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(二)门诊特殊病登记
1、申请方提供材料:
(1)到已联网的医院办理时需提供:《社会保障卡》;
(2)参保人员社会保障卡姓名及社会保障号有误等特殊情况来分中心办理需提供:
①由定点门特联网医院开具的《门特登记审批表》,并加盖医院医保科公章和参保单位公章。
②最近一次就诊记录的复印件及检查结果。
③定点门特联网医院开具的诊断证明,并加盖医院医保科公章和医院诊断证明章。
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特别提示:异地安置人员门特登记:
①由异地二级以上医院开具的《门特登记审批表》加盖医院医保科及所在单位公章,《门特登记审批表》由二级以上医院主任或副主任医师填写并签字。
②最近一次就诊记录的复印件及检查结果。
③二级以上医院主任或副主任医师开具并签字的诊断证明,加盖医院诊断证明章和医保章。
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2、办理时间
新患病者在确诊“门特病”后20日个工作日内(异地安置人员2个月内),由本人或经办人办理登记手续。
3、政策说明
(1)偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中各选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院;癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病维持选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。
(2)起付标准为1300元。
(3)在规定时间内登记的,登记前20个工作日内的确诊本次门特病所做的检查费、药费、治疗费等可以按门特有关规定报销,其它未办理门特登记前的门特费用只能按门(急)诊大额补助相关规定报销。
(4)偏瘫、糖尿病两种门特病登记有效期2年,有效期截止前一个月必须进行复查登记。除偏瘫、糖尿病以外的门特病种按规定选定了治疗医院后,其登记有效截止时间自动顺延。
(5)治疗医院一旦选定,原则上不允许变更。特殊客观情况需变更的,到分中心申请办理(一年申请一次)。
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(三)异地安置人员登记
异地安置或长期驻外人员需由所在参保单位经办人员办理异地登记手续。
1、提供材料
(1)《天津市基本医疗异地安置人员登记名册》(津社保医支字15号表)(需盖单位公章);
(2)《天津市基本医疗异地安置人员登记表》(津社保医支字16号表)(需盖地市级以上社保章,县级社保为统筹单位的需有文字说明,盖县级社保章,无社保地区要医院章,其中填写异地备案医院名称栏上加盖该医院医保科公章或该医院医疗保险章);
(3)《天津市基本医疗保险异地安置人员登记名册》(津社保医支字15号表)和《天津市基本医疗异地安置人员登记表》(津社保医支字16号表)的电子表格;
(4)由街道或派出所开具《长期居住证明》加盖街道或派出所公章。
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2、办理时间
新安置异地人员必须于异地安置以前由经办人来分中心办理异地安置人员登记。
3、政策说明