护理不良事件管理.doc

一、不良事件的定义是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。二、不良事件报告的意义通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全,不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现安全事故隐患,不断提高对错误的识别能力,不良事件报告后的信息共存,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、严重院内感染。四、不良事件报告原则非惩罚性、主动性报告的原则:护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括本人的或本科室的,也可报告其他人或其他科室的,可以实名报告,也可匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。五、上报内容包括患者一般资料,不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。六、上报形式1、口头报告:发生严重不良事件时,护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。3、网络报告:护理人员登录内网,填写《护理不良事件报告单》电子表格,网上直报。七、激励机制1、鼓励自愿报告,对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并安全报告人的志愿给予报告人保密。2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人员币50-100元。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50-100元。4、不良事件发生后,不及时报告,虽未形成医疗纠纷,但被职能部门发现的,给予处罚人民币300-500元。护理安全(不良)事件、事故管理办法(暂行)一、组织结构医院护理安全(不良)事件、事故管理小组是在护理部主任及护理质量管理委员会领导下开展工作,负责对全院的护理安全(不良)事件、事故进行调查分析、讨论、定性以及提交处理意见。医院护理安全(不良)事件、事故管理专家小组我院是由分管院长和护理部主任及具备初级技术职称(含初级)以上的护理管理人员组成,设有组长、副组长、组员。组长:副组长:组员:二、工作职责1、医院护理安全(不良)事件、事故管理小组负责对科室上交的护理安全(不良)事件、事故发生经过的资料进行组织调查,讨论分析、对其严重程度进行定性、提出处理意见及整改措施。2、负责对发生的护理安全(不良)事件、事故,经过专家小组讨论决定的处理意见及整改措施反馈给科室及个人。3、负责每季度在护理质量汇总大会上进行通报护理安全(不良)事件、事故发生经过,提出吸取教训及防范措施。4、负责对各护理单元发生严重不良后果的护理安全(不良)事件或事故进行评估定性,对收集举证倒置的资料进行审核,并上报医院。5、制定护理安全(不良)事件、纠纷的防范预案及报告流程,防范护理安全(不良)事件、事故的发生。三、报告制度1、在护理活动中,护理人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范、常规